Die Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen und betrifft auch viele Kinderwunschpatientinnen. Hier werden Prävalenzzahlen von 20–48 % angegeben. Oft wird die Endometriose erst im Zuge der zur Kinderwunschdiagnostik durch­geführten Laparoskopie entdeckt. Dann stellt sich die Frage, inwieweit es eine relevante Assoziation zwischen Endometriose und Kinderwunsch gibt und welche Therapieansätze relevant sind.

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Operation bei Kinderwunsch

Die chirurgische Therapie der Endometriose ist bei Kinderwunschpatientinnen oft die Therapie der Wahl. Mit der chirurgischen Methode können auch andere Probleme, die die Fertilität beeinträchtigen, beseitigt werden – wie Adhäsionen – und die Anatomie kann wiederhergestellt werden. Dazu gehört Tubenrekonstruktion. Somit ist oft auch bei Patientinnen, bei denen eine Endometriose bekannt ist und die bisher medikamentös behandelt wurden, die Indikation für eine Laparo­skopie gegeben, wenn aktuell Kinderwunsch besteht. Viele Patientinnen mit Endometriose und Kinderwunsch haben auch eine entsprechende klinische Symptomatik in Form von Dysmenorrhoen, ­Dysurie, Dyschezie und vor allem Dyspareunie. Mit letzterer Symptomatik geht oft eine reduzierte Frequenz von Kohabitationen einher, was wiederum die Konzeptionschancen senkt.

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Wann sollte operiert werden?

Wenn Ovarialendometriosen diagnostiziert werden, ist eine operative Therapie oft unumgänglich. In der Literatur wird oft eine Größe der Endometriosezysten von 4 cm als OP-Indikation angegeben. In jedem Fall muss operiert werden, wenn eine unklare Dignität besteht oder die Patientin stärkere Schmerzen hat. Entscheidet man sich für eine Operation bei Endometriomen, ist die komplette Exzision der Koagulation überlegen, da dann eine fünffach höhere Schwangerschaftsrate verzeichnet wird und auch die Rezidivrate der Endometriome signifikant geringer ist. Problematisch ist in dieser Situation, dass die Entscheidung zur Operation immer unter dem Aspekt der potenziellen Schädigung der ovariellen Reserve getroffen werden muss, da es bei jeder laparoskopischen Ovaroperation auch zum Verlust von gesundem Gewebe kommen kann. Die Koagulation für die Hämostase kann die Blutversorgung stören und damit die Stimulierbarkeit des Ovars reduzieren, was sich dann in einem Absinken des AMH-Wertes zeigt. Besonders hoch ist das Risiko bei wiederholten Operationen am Ovar und bei einem jungen Alter der Patientinnen.

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„Bei der Entscheidung zur Operation muss die potenzielle Schädigung der  ovariellen Reserve bedacht werden.”

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In großen Metaanalysen von über 2.000 Frauen mit Endometriose und Infertilität wurde gezeigt, dass sowohl eine operative Therapie als auch eine GnRH-Analoga-Therapie zu höheren Schwangerschafts­raten führt. In aktuellen Reviews mit 33 Studien konnte gezeigt werden, dass die Lebendgeburtrate bei IVF im Vergleich zu Frauen ohne Endometriose gleich ist, und auch die klinische Schwangerschaftsrate ist vergleichbar. Allerdings wird bei Frauen mit Endometriomen eine geringere Zahl von Eizellen ­gewonnen und es erfolgt häufiger ein Zyklusabbruch. Werden Frauen mit Endometriomen vor einer IVF operiert, ergeben sich auch hier keine Unterschiede bezüglich der Lebendgeburtrate und klinischen Schwangerschaftsrate. Es wurde auch die gleiche Anzahl Eizellen gewonnen, sodass das IVF-Outcome mit Endometriomen ähnlich ist wie ohne. Es konnte ferner auch gezeigt werden, dass die operative Therapie keine negativen Effekte auf das IVF-Outcome hat. Auch in weiteren aktuellen Studien wurde gezeigt, dass es keine signifikanten Differenzen zwischen Operationen und exspektativem Management gibt. Bei Endometriomen muss die Indikation zur Operation daher kritisch gestellt werden. Die Reduktion der klinischen Symptomatik steht hierbei im Vordergrund. Wie die Studien gezeigt haben, ist eine Verbesserung der Fertilität eher fraglich. Der Vorteil der Laparoskopie ist die Mitbehandlung weiterer fertilitätsrelevanter Endometrioseherde und/oder von Begleitpathologien wie Adhäsionen, Myomen oder Tubenverschlüssen. Des Weiteren wird die Punktion bei IVF erleichtert und es erfolgt ein sicherer Ausschluss prämaligner oder maligner Prozesse, die ­allerdings relativ selten sind (unter 3 %). Nachteile der Opera­tion sind das Operations- und Narkoserisiko und die potenzielle Gefahr für die ovarielle Reserve.

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Salpingitis isthmica nodosa

Eine wenig bekannte Form der Endometriose oder besser Adenomyosis ist der proximale Tubenverschluss durch eine Salpingitis isthmica nodosa. Hier ist immer darauf zu achten, dass bei beidseitigen isolierten proximalen Tubenverschlüssen auch technische Fehler ausgeschlossen werden, wie das falsche Sitzen des Adapters bei der Chromopertubation. Erhärtet sich der Verdacht auf eine Salpingitis isthmica nodosa, kann versucht werden, durch eine 3- bis 6-monatige GnRH-Analoga-Therapie, die Durchgängigkeit der Tuben wiederherzustellen. Das gelingt allerdings nur in ca. 50 % der Fälle. In allen anderen Fällen ist in eine mikrochirurgische Tuben­anastomose oder alternativ, je nach weiteren Kofaktoren, eine IVF-Behandlung notwendig.

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Tiefinfiltrierende Endometriose und Peritonealendometriose

Bei der tiefinfiltrierenden Endometriose, insbesondere rektovaginal, sollte die Operation und Indikation immer besonders kritisch gestellt werden. Auch diese Operation ist mit einem hohen Risiko für Komplikationen verbunden und der Erhalt der Fertilität sollte bei diesen Patientinnen im Vordergrund stehen. Randomisierte kontrollierte Studien zu diesem Thema gibt es nicht. In vier retrospektiven und drei prospektiven Beobachtungsstudien konnte gezeigt werden, dass sich die spontanen Schwangerschaftsraten durch die Operation einer TIE erhöhen und die IVF-Resultate verbessert werden, wobei hier allerdings keine Signifikanz besteht. Demgegenüber steht die hohe Komplikationsrate derartiger Operationen. So kann bei einer tiefinfiltrierenden Endometriose bei Kinderwunschpatientinnen ggf. ein eingeschränktes operatives Vorgehen erfolgen. Wenn klinisch möglich, sollten ausgedehntere Operationen wie Darmresektionen erst nach abgeschlossener Familienplanung erfolgen. Eine alleinige medikamentöse Therapie bei Peritonealendometriose verbessert im Stadium 1 und 2 die Fertilität nicht. Durch die chirurgische Therapie – Resektion als auch Ablation – kann die Fertilität verbessert werden, wobei auch hier die Datenlage limitiert ist.

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Assistierte Reproduktion bei Endometriose

Maßnahmen der assistierten Reproduktion gewinnen zunehmend an Bedeutung. In Studien konnte gezeigt werden, dass bei Inseminationen mit ­Ovulationsinduktion eine geringe Verbesserung der Schwangerschaftsrate im Vergleich zu Spontan­zyklen bei Patientinnen mit Endometriose im Stadium 1 und 2 erreicht wurde. Häufig stellt sich die Frage, ob die Endometriose unter der Stimulation exazerbieren kann. Dies ist zumindest nicht belegt. Vermutlich ist hier eher der lange Zeitraum relevant, in dem die Patientin wegen des Kinderwunsches keine adäquate medikamentöse Therapie erhalten kann. Dadurch wird das ­Rezidivrisiko erhöht. Deshalb wird oft auch eine Vor­behandlung mit GnRH-Analoga bei schweren Endo­metriosen vor einer IVF durchgeführt. Hier konnte allerdings in einer Cochrane-Analyse kein eindeutiger positiver Effekt auf die Schwangerschaftsrate gezeigt werden. Es ist daher empfehlenswert, die Patientinnen frühzeitig zur assistierten Reproduktion zuzuweisen. Auch Kofaktoren wie die andrologische Subfertilität müssen beachtet werden. Bei Patientinnen mit schweren Endometriosen sollte die Zeitspanne ohne Hormontherapie bis zur Schwan­gerschaft so kurz wie möglich gehalten werden.

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Adenomyosis

Eine Fertilitätsstörung kann auch mit einer Adenomyosis assoziiert sein. Hier ist die Datenlage noch heterogener. Die kumulative Schwangerschaftsrate ist von der Ausprägung der Adenomyosis abhängig und bei ausgeprägten Adenomyosen geringer. In verschiedenen Studien wurden organerhaltende operative Therapien verglichen. Eine operative Therapie ist auch bei der Adenomyosis nur eingeschränkt durchführbar. Osada hat hier eine Laparotomiemethode mit Exzision der ausgedehnten Adenomyosisherde und Defektdeckung durch eine Lappenplastik entwickelt und zeigte in einer allerdings kleinen Gruppe Schwangerschaftsraten von bis 60 %. Organerhaltende Operationen, die in Kombination mit GnRH-Analoga eine Adenomyosis definitiv reduzieren, können also durchaus in ausgewählten Fällen ihre Berechtigung haben. Inwieweit die Adenomyosis Einfluss auf eine IVF-Behandlung hat, wird immer wieder kontrovers diskutiert. In der Mehrheit der Studien sind die IVF-Ergebnisse bei Adenomyosis-Patientinnen bezüglich der klinischen Schwangerschaftsraten etwa halbiert (22 vs. 45 %), und dies trotz GnRH-Analoga-­Behandlung. In einem großen Review mit 16 Studien konnte gezeigt werden, dass eine operative Therapie mit anschließender GnRH-Analoga-Therapie eine Spontanschwangerschaftsrate von 40 % vs. 15 % hat. Ein Langprotokoll mit GnRH-Analoga zeigt eine bessere Schwangerschaftsrate. Die Adenomyosis sollte frühzeitig diagnostiziert werden, und im Gesamtkonzept der Kinderwunschbehandlung sollte diesen Patientinnen unter Beachtung der Kofaktoren auch frühzeitig eine assistierte Reproduktion empfohlen werden. Diese sollte optimalerweise mit einer Down-Regulation mit GnRH-Analoga vor der Stimulation einhergehen. Auch über eine erhöhte Abortrate und höhere Risiken in der Schwangerschaft wurde berichtet.

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Die Endometriose und die Adenomyosis haben erheblichen Einfluss auf die Fertilität. Im Vordergrund der Therapie stehen operative Maßnahmen oder Maßnahmen der assistierten Reproduktion. Die Zusammenarbeit mit Reproduktionsmedizinern ist dabei zwingend erforderlich. Bei einer Peritonealendometriose sollten die Herde wenn möglich komplett entfernt werden. Bei Ovarial- und tiefinfiltrierenden Endometriosen ist die Operationsindikation dagegen kritisch und individuell zu stellen. Eine postoperative medikamentöse Therapie kann die Schwangerschaftsrate nicht verbessern und ist aus reproduktionsmedizinischer Sicht nicht zu empfehlen. Eine wichtige Empfehlung aus der Praxis ist, dass Patientinnen mit Endometriose oder Adenomyosis möglichst frühzeitig in ihrer Lebensplanung die Realisierung ihres Kinderwunsches einplanen sollten. Dies sollte auch in der Praxis der Patientin deutlich kommuniziert werden.

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SERIE: Endometriose

Teil I: Pathologie und molekulare Grundlagen der Endometriose‍

Teil II: Klinische Diagnose der Endometriose‍

Teil III: Therapie der Peritonealendometriose‍

Teil IV: Therapie der Ovarialendometriose‍

Teil V: Therapie der tiefinfiltrierenden und extragenitalen Endometriose‍

>> Teil VI: Endometriosetherapie bei Kinderwunschpatientinnen <<