Tiefinfiltrierende Endometriosen sind die schwersten Formen der Endometriose, da es hier oft zu einer Einbeziehung von anderen Organen wie Blase, Ureter und Darm kommt. Dies führt bei der Patientin oft zu einem hohen Leidensdruck und Beeinträchtigungen auch anderer Organe. Extragenitale Endometriosen sind zwar selten, werden aber oft verzögert diagnostiziert.
Eine der häufigsten Formen ist die Endometriose in Sectio-Narben. Hier besteht zumindest der Eindruck, dass dies in den vergangenen Jahren häufiger geworden ist. Zwerchfellendometriosen lassen sich meist gut im Zuge der herkömmlichen Laparoskopie diagnostizieren; deshalb ist ein Blick auch in den Oberbauch bei der Laparoskopie immer wichtig.
Tiefinfiltrierende Endometriosen zeigen oft eine typische Anamnese. Meist haben die Patientinnen bereits eine lange Historie von Endometriosebeschwerden. Anamnestisch typisch für die Blasenendometriose ist neben der Dysurie auch das Auftreten einer zyklischen Hämaturie. Für die rektovaginale Endometriose ist eine Dyspareunie und eine Dyschezie sowie eine zyklische Hämatochezie wegweisend für die Diagnostik. Hinweiszeichen für eine Endometriose des Diaphragmas sind zyklische Oberbauchbeschwerden, die gelegentlich bis in die Schultern ausstrahlen können. Für eine Narbenendometriose sind ein Tastbefund in der Narbe und Narbenschmerzen Hinweiszeichen, die zyklisch auftreten und mit einem Anschwellen eines Knotens in der Narbe einhergehen können. Sonografisch lassen sich große Knoten zwischen Uterus und Blase gut verifizieren. Bei Mukosabefall ist auch eine diagnostische Zystoskopie zielführend. Hier kann auch durch eine Biopsie das Ergebnis histologisch gesichert werden.
Bei der rektovaginalen Endometriose zeigen sich oft schon bei der Spiegeleinstellung bläulich-schimmernde Endometrioseherde im hinteren Scheidengewölbe. Palpatorisch finden sich straffe Sacrouterinligamente. Meist ist auch ein Knoten zu tasten. Hier ist die Verschieblichkeit zu testen. Oft lassen sich in der Vaginalsonografie im rektovaginalen Kompartiment Knoten nachweisen. Besteht der Verdacht auf eine Darmbeteiligung, ist eine transrektale Endosonografie notwendig. Nur in Fällen, in denen auch eine Blutung besteht, d. h. ein Mukosabefall, ist eine Rektoskopie bzw. besser Koloskopie indiziert, um die Endometriose zu sichern, zu lokalisieren und die Ausdehnung zu verifizieren, um somit eine Therapieplanung zu ermöglichen (Abb. 1). 73 % der Darmendometriosen sind im Rektum oder Sigma lokalisiert. Differenzialdiagnostisch ist auch an chronisch-entzündliche Darmerkrankungen zu denken, da bei Frauen mit Endometriosen ein erhöhtes Risiko besteht. Maligne Entartungen von Darmendometriosen sind selten (< 1 %). Bei perimenopausalen neu auftretenden Befunden sollte dies aber differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Die Durchführung einer Nierensonografie ist sowohl bei einer Blasenendometriose als auch einer rektovaginalen Endometriose sehr wichtig, da durch eine Beteiligung der Ureteren immer die Gefahr einer Hydronephrose besteht, die langfristig zu einer erheblichen Schädigung der Niere führen kann. In ausgewählten Fällen ist auch eine MRT-Untersuchung hilfreich, insbesondere wenn auch eine parametrane Beteiligung vorliegt. Die MRT-Untersuchung sollte allerdings mit einer gezielten Fragestellung durchgeführt werden.
Besteht eine Blasenendometriose, ist zunächst zu eruieren, inwieweit eine Beteiligung des Ureters vorliegt. Kann diese ausgeschlossen werden, kann in dieser Situation mit der Patientin zunächst eine hormonelle Therapie versucht werden. Hier ist Dienogest das Mittel der ersten Wahl. Dienogest ist hier besonders wirksam, da es zu einer deutlichen Reduktion der Läsion kommt. Neben der Größenreduktion zeigt sich auch eine Reduktion der Vaskularisierung und entzündlichen Komponente. In einer internationalen Studie konnte gezeigt werden, dass mit einer Therapie von Dienogest über einen langen Zeitraum nur noch 50 % der Patientinnen einer Operation bedürfen. Bei den 50 % der Patientinnen, die nach einer Therapie noch operiert werden, zeigt sich, dass das Areal, das aus der Blasenwand reseziert werden muss, deutlich kleiner ist, was für die nachfolgende Blasenkapazität für die Patientin klinisch bedeutsam ist (Abb. 2: Prä- und postoperativer Zystoskopiebefund). In der Regel sollte aber der Befund sowohl zystoskopisch als auch sonografisch gesichert ein. Besteht allerdings eine Beteiligung der Ureteren, muss eine operative Therapie durchgeführt werden (z. B. Ureterneuimplantation/Blasenteilresektion). Bei Notwendigkeit einer Ureterneueinpflanzung ist dies dann in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den Urologen in einem klinischen Endometriosezentrum durchzuführen.
Bei der rektovaginalen Endometriose besteht für die Patientinnen oft ein erheblicher Leidensdruck, sodass hier oft eine operative Therapie gewünscht wird. Allerdings erfolgte auch hier in den vergangenen Jahren ein Paradigmenwechsel. Denn die Operationen einer rektovaginalen Endometriose ist ein Eingriff mit einem hohen Komplikationspotenzial, insbesondere wenn eine Darmresektion erforderlich ist. Selbst in Endometriosezentren liegt die Komplikationsrate bei 7–10 %. In Abhängigkeit von Alter und Leidensdruck der Patientin sowie der Ausdehnung des Befundes ist die Operationsindikation sehr sorgfältig abzuwägen. Besteht eine Obstruktion des Darmes mit Lumeneinschränkung, ist eine Operation meist unumgänglich. Besteht auch eine Infiltration oder Passagestörung des Ureters, muss die rektovaginale Endometriose reseziert werden. Diese interdisziplinären Operationen sollten ausschließlich in klinischen Endometriosezentren und möglichst gemeinsam mit endoskopisch versierten Chirurgen laparoskopisch durchgeführt werden. Eine sehr gute Operationsplanung einschließlich Endosonografie ist in jedem Fall notwendig. Wenn das Darmlumen nicht eingeschränkt ist, auch ohne Mukosabefall und ohne eine Einschränkung der Ureterenpassage, sollte primär eine hormonelle Therapie versucht werden. In einigen Studien konnte hier gezeigt werden, dass es bei einer Langzeittherapie über drei Jahre zu einer Reduktion der rektovaginalen Knoten kommt.
In Studien kommt es mit Dienogest zu einer signifikanten Verbesserung aller Schmerzformen.
In anderen Studien mit sechs bzw. zwölf Monaten Therapie konnte gezeigt werden, dass es mit 2 mg Dienogest zu einer signifikanten Verbesserung aller Schmerzformen kommt (Reduktion von Dysmenorrhoe, Unterbauchschmerzen, Darmschmerzen und Dyspareunie), auch wenn es zu keiner signifikanten Volumenreduktion der tiefinfiltrierenden Knoten kam. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass nach einer erfolglosen Therapie mit Norethisteronacetat erst nach einer Umstellung auf 2 mg Dienogest nach sechs Monaten eine signifikante Reduktion der Schmerzen erreicht wurde, ohne dass es zu einer signifikanten Volumenreduktion der rektovaginalen Knoten kam. Wenn Passagestörungen sowohl des Darmes als auch des Ureters ausgeschlossen wurden, sollte auf jeden Fall ein hormoneller Therapieversuch mit der Patientin besprochen werden. Hier ist Dienogest bzgl. der Schmerzsymptomatik hocheffektiv. Möglicherweise ist dann auch bei einer Langzeittherapie sogar in vielen Fällen eine Reduktion des Volumens der Knoten zu erreichen. Im Vordergrund steht jedoch für die Patientin immer die Reduktion der Schmerzsymptomatik. Da nach Operationen rektovaginaler Endometriose über geburtshilfliche Komplikationen berichtet wurde, sollten gerade für Patientinnen, die noch Kinderwunsch haben, operative Lösungen möglichst auf die Zeit nach Abschluss der Familienplanung verschoben werden. Bei Patientinnen mit potenziellem Kinderwunsch ist die primäre Dienogest-Therapie bei rektovaginaler Endometriose sinnvoll. Dabei sind allerdings auch regelmäßige Nierensonografien erforderlich.
Bei einigen extragenitalen Endometriosen ist eine Operation primär nicht oder nur sehr schwierig möglich. Bei Diaphragma-Endometriosen kann zwar eine Reduktion der Endometriose laparoskopisch versucht werden, möglicherweise sind dabei aber nicht alle Herde erreichbar. Insofern ist hier auch ein hormoneller Therapieversuch mit Dienogest eine Option, um die Schmerzen zu lindern. Ähnlich gilt dies für andere Formen der Endometriose, die sehr schwierig zu diagnostizieren und therapieren sind, z. B. Endometriose in der Lunge. Auch hier ist eine hormonelle Suppression die Therapie der ersten Wahl und gilt nicht nur als diagnostisches Ausschlusskriterium, sondern auch als mögliche Langzeittherapieoption. Anders verhält es sich bei Narbenendometriosen, insbesondere in Sectio-Narben. Hier ist eine hormonelle Therapie kaum wirksam. Die Herde sind für eine operative Therapie in den meisten Fällen gut zugänglich, sodass hier die Exzision der Narbenendometriose die Therapie der ersten Wahl sein sollte. In diesem Fall sollte die Operation idealerweise zum Zeitpunkt der Menstruation durchgeführt werden. Hier lassen sich die Herde dann am besten identifizieren (ggf. mit intraoperativer sonografischer Markierung). Auch bei Endometriose im Nabelbereich (primäre und sekundäre Form, Abb. 3) oder an Trokareinstichstellen ist eine operative Entfernung einer hormonellen Therapie vorzuziehen.
Die tiefinfiltrierende Endometriose ist die schwerste Form der Endometriose. Sie bedarf einer individuellen Therapie. In vielen Fällen kann allerdings eine hormonelle Therapie primär indiziert sein. Bei der Blasenendometriose können mit einer Dienogest-Therapie 50 % der Operationen vermieden werden. Bei rektovaginaler Endometriose ohne Obstruktion von Organen kann eine Therapie mit Dienogest alle Arten von Schmerzen lindern und langfristig sogar das Volumen der Knoten reduzieren. Bei einer hormonellen Therapie von tiefinfiltrierenden Endometriosen sind regelmäßige Nierensonografien zu fordern. Narbenendometriosen sollten primär operativ im Gesunden exzidiert werden.
SERIE: Endometriose
Teil I: Pathologie und molekulare Grundlagen der Endometriose
Teil II: Klinische Diagnose der Endometriose
Teil III: Therapie der Peritonealendometriose
Teil IV: Therapie der Ovarialendometriose
>> Teil V: Therapie der tiefinfiltrierenden und extragenitalen Endometriose <<
Der Autor
Prof. Dr. med. Thomas Römer
Chefarzt der Frauenklinik in Köln-Weyertal
Herausgeber des Journals DER PRIVATARZT GYNÄKOLOGIE
Literatur beim Autor
Bildnachweis: TarapongS (iStockphoto); Prof. Dr. med. Thomas Römer
