Auch bei Frauen im reproduktiven Alter wird in den vergangenen Jahren eine signifikante Zunahme der Adipositas festgestellt. Dann sind spezifische Anforderungen an die Kontrazeption zu beachten. Dieser Beitrag gibt praktische Tipps und Hinweise zur Beratung adipöser Patientinnen.
Als indirektes Maß für Übergewicht und Adipositas gilt der Body-Mass-Index (BMI). Bei einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 liegt ein Übergewicht vor. Bei einem BMI von über 30 kg/m2 eine Adipositas I. Grades, bei einem BMI über 35 kg/m2 eine Adipositas II. Grades und bei einem BMI über 40 kg/m2 eine Adipositas III. Grades. Etwa 18 % der Frauen in der Gesamtbevölkerung sind nach dieser Definition adipös. Hinzukommen noch 36 % mit Übergewicht [1]. Die Adipositas ist oft verknüpft mit weiteren gesundheitlichen negativen Effekten, wie Hypertonie, Hyperlipidämie oder einem Diabetes mellitus Typ 2. Fertile Frauen mit einer Adipositas haben auch erhöhte Risiken während der Schwangerschaft. So besteht ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte, Präeklampsien, Gestationsdiabetes, Schulterdystokie und eine Sectio [2,3]. Daher hat die Vermeidung ungewünschter Schwangerschaften gerade für Patientinnen mit einer Adipositas eine besondere Bedeutung. Sofern keine Schwangerschaft gewünscht ist, ist daher die Wahl einer sicheren effektiven Kontrazeptionsmethode bei adipösen Patientinnen besonders wichtig [4]. In den relevanten Altersgruppen sind 9,7 % (18–29 Jahre) bzw. 17,3 % (30–44 Jahre) adipös [1]. Bei der Kontrazeptionsberatung von adipösen Patientinnen sind folgende Besonderheiten in der Praxis relevant:
Die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva, insbesondere von kombinierten oralen hormonellen Kontrazeptiva, wird oft mit einer Gewichtszunahme assoziiert. Dies ist durch wissenschaftliche Daten nicht zu belegen [3,5]. Das Risiko entspricht der altersbezogenen Gewichtszunahme. In einem Cochrane-Review konnte gezeigt werden, dass es keine Beziehung zwischen kombinierten oralen Kontrazeptiva oder transdermalen Kontrazeptiva bezüglich einer Gewichtszunahme gibt [5]. Dies trifft genauso auf die Gestagenmonoverhütung zu. Eine Ausnahme bildet hier lediglich Depot-MPA. Hier wurde in verschiedenen Studien eine Gewichtszunahme dokumentiert [6], deshalb ist diese Methode neben dem potenziell auch noch höheren venösen Thromboembolierisiko für adipöse Patientinnen nicht als Erstlinien-Kontrazeption zu empfehlen [2].
Allein das Vorliegen einer Adipositas führt bereits zu einem erhöhten VTE-Risiko. Während das Risiko bei Übergewicht (BMI 25–30 kg/m2) um das bis zu 1,9-Fache erhöht ist, erhöht sich das relative Risiko bei einem BMI über 30 kg/m2 um das Zwei- bis Fünffache [2,7,8]. Die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) erhöht dieses Risiko dann zusätzlich um den Faktor 2,5. Bei Patientinnen mit höhergradiger Adipositas ist das Risiko noch höher (bis 24-fach) [8,9]. Zu beachten ist zudem, dass gerade bei adipösen Patientinnen oft weitere Risikofaktoren hinzukommen. Insofern ist hierbei die Checkliste des Rote-Hand-Briefs von Januar 2014 besonders zu beachten, wenn eine Adipositas vorliegt [10]. Dort wird z. B. empfohlen, dass bei einem BMI über 30 kg/m2 und bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren, z. B. Hypertonus, Hyperlipidämie, Rauchen, keine kombinierte hormonelle Kontrazeption verordnet werden sollte.
Wenn kombinierte hormonelle Kontrazeptiva kontraindiziert sind, bietet sich als Alternative eine Gestagenmonotherapie an [2,7,11]. Auch bei Patientinnen mit einer isolierten Adipositas sollte dies schon primär in die Überlegung einbezogen werden [11]. Falls eine Kombinationspille dringend indiziert ist, z. B. bei einer Akne, sind KOK mit dem niedrigsten VTE-Risiko-potenzial zu verwenden. Hierbei handelt es sich um die Ethinylestradiol-Levonorgestrel-Kombination bzw. die tetraphasische KOK mit Estradiolvalerat und Dienogest (Qlaira®) [10]. Wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, sollte auf eine KOK verzichtet werden. Dies gilt genauso für die Anwendung des Vaginalrings und auch des transdermalen kontrazeptiven Pflasters. Hier ist das venöse Thromboembolierisiko vergleichbar mit dem bei KOK. Auch aus diesem Grund empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie „Hormonelle Empfängnisverhütung“, insbesondere für Adipositas Grad II und III, die Anwendung eines LNG-IUS oder nicht hormonelle Kontrazeptiva [2,4,12].
Patienten mit einer Adipositas leiden häufiger unter Blutungsstörungen, auch ohne Anwendung jeglicher Kontrazeptiva. Dies hängt mit der erhöhten Estrogenproduktion im Fettgewebe zusammen. Aus diesem Grund besteht für adipöse Patientinnen auch ein erhöhtes Risiko, Endometriumhyperplasien zu entwickeln bzw. auch ein erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom. Aus dieser Risikokonstellation heraus haben natürlich Gestagenmonopräparate, die zu einer Endometriumsuppression führen, einen präventiven Ansatz. Bei adipösen Patientinnen, die ein erhöhtes Risiko für Endometriumkarzinome haben, kann dieses Risiko beispielsweise durch die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva um 80 % reduziert werden [7]. Aus diesem Grund ist auch bei Patientinnen mit ausgeprägter Adipositas eine Gestagenmonotherapie aus der Überlegung des venösen thromboembolischen Risikos zu bevorzugen. Andererseits ist zu bedenken, dass die Compliance durch die häufigeren Blutungsstörungen beeinträchtigt werden kann [7,13]. Etwa 25 % der Patientinnen beenden die Kontrazeption mit POP (progesterone-only pill) innerhalb eines Jahres. Dabei ist der Anteil von adipösen Patientinnen, die aufgrund von Blutungsstörungen abbrechen, signifikant erhöht [13]. Das Gleiche gilt auch für die Anwendung von Gestagenimplantaten (Implanon®). Eine Alternative stellt hier die intrauterine Verhütung dar, wobei hier bevorzugt LNG-IUS angewendet werden sollten, um möglichst günstige Blutungsprofile zu erreichen [12]. Kupferspiralen würden die Blutungsstörungen noch verstärken und sind daher nicht geeignet. Aufgrund der zu erwartenden höheren Blutungsrate wäre die Anwendung eines LNG-IUS 52 mg (Mirena® oder Levosert®) gegenüber den niedrig dosierteren LNG-IUS zu bevorzugen [2,7]. Es kann zunächst ein primärer Versuch mit einer Monopille erfolgen. Sollte dies nicht funktionieren, wäre der Wechsel auf ein LNG-IUS 52 mg zu empfehlen.
Eine mögliche Einschränkung der Effektivität hormoneller Kontrazeptiva bei adipösen Frauen ist seit Längerem in der Diskussion [2,7]. Studien zeigen hier kontroverse Daten [14]. In einigen Studien wurde gezeigt, dass der pharmakokinetische Prozess sowie die Resorption der Metabolisierung und die renale Exkretion bei erhöhtem Körpergewicht und gesteigerter Fettmasse verändert ist [15-17]. Auch der Fettstoffwechsel und der Metabolismus, z. B. die Aktivität der CYP-Enzyme, spielen hier eine Rolle [2]. Es wird allerdings in den meisten Studien darauf verwiesen, dass die Effektivität erhalten bleibt [18-20]. In Einzelstudien wurden erhöhte Schwangerschaftsraten für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva gesehen, und hier z. B. zur Umgehung von Resorptionsproblemen die Anwendung des Vaginalrings empfohlen. In einer Studie konnte z. B. ein erhöhtes Schwangerschaftsrisiko (RR = 2,49) gezeigt werden [17]. Für das transdermale kontrazeptive Pflaster gibt es Hinweise, dass die bei einem Körpergewicht von über 90 kg die Wirksamkeit reduziert ist [4,21]. Bei Anwendung des Vaginalrings besteht auch kein geringeres thromboembolisches Risiko als bei KOK. Der Vaginalring bietet jedoch die Vorteile eines niedrigeren Estrogenspiegels und einer guten Resorption, sodass auch günstigere Blutungsprofile aus der Anwendung resultieren. In der Choice-Studie konnte gezeigt werden, dass intrauterine Methoden keine Nachteile für adipöse Patientinnen haben [3]. Allerdings kann die Insertion eines IUS/IUD gelegentlich bei adipösen Patientinnen erschwert sein. Bei Gestagenimplantaten wurden hier teilweise niedrigere Serumkonzentrationen für Desogestrel nachgewiesen. Gestagenimplantate sind dennoch als sicher einzustufen [4,22,23]. Auch die Choice-Studie zeigte keine höhere Schwangerschaftsrate [3]. Für die Gestagenmono-Präparate fanden sich in einer großen Studie keine Einschränkungen [4,20]. Eine Übersicht über die Vor- und Nachteile einzelner Kontrazeptionsmethoden bei adipösen Patientinnen gibt die Tabelle.
Bariatrische Operationen werden in den vergangenen Jahren häufiger zur Gewichtsreduktion genutzt, auch wenn die Indikationsstellungen an sehr umfangreiche präoperative Maßnahmen geknüpft sind. Nach der Adipositaschirurgie ist ein sicherer kontrazeptiver Schutz für 12–18 Monate nach Empfehlung des American College of Obstetricians and Gynecologists notwendig [2,4,24]. Dieses Vorgehen gewinnt auch dadurch an Bedeutung, dass sich die Fertilität betroffener Frauen nach bariatrischen Maßnahmen häufig deutlich verbessert. Andererseits kann es infolge der Operation zu Resorptionsstörungen hormoneller Kontrazeptiva kommen, sodass das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft erhöht ist. Schwangerschaften in den ersten beiden Jahren nach bariatrischen Operationen sind mit einer erhöhten Rate an Komplikationen (z. B. Frühgeburten) verbunden [25]. Problematisch ist zunächst, dass ein großer Teil der Frauen nicht umfassend über die Notwendigkeit der Kontrazeption aufgeklärt ist und zum Teil auch ineffektive Methoden verwendet werden [26,27]. In einer Studie hatten 41 % der Patientinnen ungeschützten Verkehr nach bariatrischen Operationen [24]. Dies wird auch in weiteren Studien bestätigt [26,28,29]. Sehr wichtig für die Wahl der Kontrazeptionsmethode ist die Art der bariatrischen Operation, der sich die Patientin unterzogen hat. Bei restriktiven bariatrischen Methoden (z. B. Magenband oder sleeve gastrectomy) können alle kontrazeptiven Methoden verwendet werden [2]. Methoden, die einer Malabsorption unterliegen, z. B. der jejunoileale Bypass oder Roux-Y-Bypass, können auch mit Resorptionsstörungen verbunden sein. In diesem Fall sind alle oralen Kontrazeptiva nicht geeignet [2,3,30]. Eine Anwendung transdermaler hormoneller Kontrazeption und der Vaginalring wären möglich. Bevorzugt werden jedoch lang wirkende kontrazeptive Methoden empfohlen, wie Implantate oder Intrauterinsysteme [2,4,28]. Eine Mehrheit von Frauen bevorzugt dabei ein LNG-IUS [29]. Die Patientinnen sollten entsprechend beraten werden.
Literatur beim Autor
Auch die Notfallkontrazeption ist bei Patientinnen mit Adipositas beeinflusst. In den Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (WHO, 2015) wird darauf hingewiesen, dass Notfallkontrazeptiva bei adipösen Patientinnen eingesetzt werden dürfen. Allerdings besteht eine geringere Effektivität bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 als bei Frauen mit einem BMI < 25 kg/m2.
Eine Metanalyse von 2011 bestätigt eine höhere Schwangerschaftsrate bei adipösen Anwenderinnen (BMI ≥ 30 kg/m2) im Vergleich zu Normalgewichtigen (BMI < 25 kg/m2) (OR 3,60; 95%KI 1,96–6,53) [1]. Signifikanz erreichte die Differenz allerdings nur bei der Anwendung von Levonorgestrel. Bei Ulipristalacetat war die Rate ebenfalls erhöht, der Unterschied verfehlte aber die statistische Signifikanz (LNG: OR 4,41; 95%KI 2,05–9,44; p = 0,002 vs. UPA: OR 2,62; 95%KI 0,89–7,00; ns). Weitere Untersuchungen bestätigen diese Daten [2,3].
Die deutsche S3-Leitlinie zur hormonellen Kontrazeption schreibt daher: „Es gibt Hinweise, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Notfallkontrazeptiva, insbesondere von LNG-haltigen Notfallkontrazeptiva, bei adipösen Frauen reduziert ist“ und empfiehlt mit Evidenzgrad 1-, Empfehlungsgrad B [4]: Adipöse Frauen mit dem Wunsch nach einer Notfallkontrazeption sollten über die Effektivität aller Optionen, inklusive des Kupfer-IUS aufgeklärt werden, welches unabhängig vom Körpergewicht die effektivste Methode zur Notfallkontrazeption darstellt. Ab einem BMI ≥ 30 kg/m² sollte ein Kupfer-IUS als Notfallkontrazeption empfohlen werden.
Diese Empfehlung spricht auch die kanadische Leitlinie aus (Canadian Contraception Consensus) und ergänzt: Sofern möglich, sollten Frauen mit einem BMI ≥ 25 kg/m2 UPA als Notfallkontrazeptivum erhalten.
1 Glasier A et al., Contraception 2011; 84: 363–367
2 Kapp N et al., Contraception 2015; 91: 97–104
3 Jatlaoui TC, Curtis KM, Contraception 2016; 94: 605–611
4 S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-015.html, Stand: 8/2019
Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, dass eine zusätzliche Gewichtszunahme durch keine kontrazeptive Methode mit Ausnahme von Depot-MPA zu erwarten ist. Auf das erhöhte Risiko von venösen Thromboembolien ist bei der Wahl der Methode bei adipösen Patientinnen zu achten. Die Erfassung weiterer Risikofaktoren anhand der Checkliste des Rote-Hand-Briefs ist erforderlich. Bei einer Adipositas II. und III. Grades und beim Vorliegen von Komorbiditäten sollten kombinierte hormonelle Kontrazeptionsmethoden nicht verordnet werden. Bei der Anwendung von Gestagenmonopräparaten ist mit erhöhten Raten an Blutungsstörungen zu rechnen. Eine Alternative stellt hier die Anwendung eines LNG-IUS 52 mg dar. Bezüglich der Sicherheit der oralen Kontrazeption sind alle Daten limitiert, insbesondere bei einer extremen Adipositas sollte daher auf andere Methoden ausgewichen werden. Der Vaginalring dürfte hier eine Alternative sein, auch unter dem Aspekt der günstigen Blutungsprofile. Ansonsten ist ein LNG-IUS 52 mg oder Kupfer-IUD entsprechend der Leitlinien bei Adipositas II. und III. Grades zu bevorzugen. Nach einer bariatrischen Chirurgie bedürfen die Frauen bis zu 18 Monaten eine sichere Kontrazeption. Die Wahl der Methode ist abhängig von der durchgeführten bariatrischen Chirurgie. Nach Malabsorptionschirurgie sind orale Kontrazeptiva zu vermeiden und vor allem Langzeitkontrazeptionsmethoden zu bevorzugen.
Der Autor
Prof. Dr. med. Thomas Römer
Chefarzt der Frauenklinik in Köln-Weyertal
Herausgeber des Journals DER PRIVATARZT GYNÄKOLOGIE
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