Inhalt:
Mycosis fungoides (MF) – die häufigste Form der primär kutanen T-Zell-Lymphome (CTCL) – ist eine wichtige Differenzialdiagnose zu vielen entzündlichen Dermatosen. Was gar nicht so einfach ist: „Die MF ist ein großer Imitator,“ sagte Prof. Dr. med. Claus-Detlev Klemke (Karlsruhe). Daher ist eine immunphänotypische, histo- und molekularpathologische Abklärung erforderlich. Steht die Diagnose MF, sollte die Therapie besonders bei den frühen Stadien auf die Haut selbst gerichtet sein, so Klemke. Das bedeutet zunächst eine gute Basispflege mit antiseptischen Externa. Damit lassen sich Infektionen vorbeugen, denn die Tumorzellen stören die Hautbarriere und erleichtern so das Eindringen von Keimen aller Art, vor allem Staphylococcus aureus. Zur weiteren Therapie bei Patienten mit frühen Stadien der MF hat sich die Bade-PUVA (Psoralen + UV-A) bewährt. Als relativ neue Therapieoption mit niedriger Toxizität sei bei therapieresistenten Läsionen die niedrigdosierte Ganzkörper-Röntgenbestrahlung, so Klemke. Die Ganzhaut-Bestrahlung mit 2 x 2 Gy zeige bei CTCL gute Ansprechraten. Mit einer Strahlendosis von 2 x 4 Gy ließe sich bei früher MF sogar eine Eradikation des Tumorzell-Klons erreichen, berichtete Klemke.
Onkoderm-Symposium „Kutane Lymphome – Was gibt es Neues?“
Diagnostiksysteme, die sich Künstlicher Intelligenz (KI) bedienen, werden immer besser. Prof. Dr. med. Holger Hänßle (Heidelberg) berichtete über verschiedene Studien, in denen die diagnostische Treffsicherheit erfahrener Dermatologen mit denen eines Deep Learning-KI-Systems verglichen wurde. Bei diesem System wurde eine große Zahl diagnostischer Bilder melanomatösen Hautveränderungen mit entsprechender Diagnose eingespeist. Anhand von diagnostischen Aufnahmen sollten nun das KI-System und Dermatologen beurteilen, ob es sich bei der dargestellten Hautveränderung um eine maligne oder benigne Läsion handelte. Das Ergebnis: Die Diagnosen des KI-Systems zogen in mit denen der Experten etwa gleich. Bei Sonderlokalisationen wie Schleimhäuten oder an den Nägeln war das KI-System etwas weniger treffsicher. Bei Veränderungen, die einem Melanom sehr ähnlich sehen, z. B. an den Akren und im Gesicht, hält Hänßle eine KI-Assistenz für sehr hilfreich.
Onkoderm-Symposium „Künstliche Intelligenz in der Dermatoskopie“
Plattenepithelkarzinome (PEK) der Haut lassen sich meist gut behandeln. Lediglich ein kleiner Teil zählt zu den lokal fortgeschrittenen oder metastasierten PEK, berichtete PD Dr. med. Lutz Schmitz (Bonn). Wenn Chirurgie und Bestrahlungstherapie nicht (mehr) infrage kommen, kann die Elektrochemotherapie (ECT) eine Behandlungsoption sein, die in der Regel einen palliativen Ansatz verfolgt. Dies findet auch für andere Tumorentitäten mit kutanen Metastasen, z. B. dem malignen Melanom oder dem Mammakarzinom, Anwendung. Dabei werden zunächst Zytostatika wie Bleomycin oder Cisplatin systemisch oder auch lokal in den Tumor injiziert. Durch lokale Applikation elektrischer Impulse im Bereich der Tumoren entstehen in den Membranen der Tumorzellen Poren (Elektroporation), die das Eindringen der Wirkstoffe in die Tumorzelle erleichtert. Dabei werden elektrische Felder oberhalb des Schwellenwertes des Transmembranpotenzials (ca. 1,5 V) appliziert. Durch dieses Verfahren ist nur ein Bruchteil der sonst notwendigen Zytostatika-Dosierungen erforderlich. Selbst große Tumorknoten lassen sich mittels ECT zeitweise in Regression bringen, wie Schmitz an klinischen Bildern eindrucksvoll belegte. Für die Entwicklung des ECT-Systems wurde Colin Forde (Unternehmen: Mirai Medical) mit dem Onkoderm-Preis 2020 ausgezeichnet.
Onkoderm-Symposium „Aktuelle Behandlungskonzepte beim Plattenepithelkarzinom der Haut“
Künstliche Intelligenz (KI) kann auch den Alltag von Dermatologen vereinfachen, beispielsweise wenn sie in Lasergeräte integriert ist (z. B. Clarity II). Die KI unterstützt ein effektives, sicheres und schnelles Arbeiten, wie Dr. med. Katharina Herberger (Hamburg) am Beispiel der Epilation mit dem Alexandritlaser (Wellenlänge 755 nm) erläuterte. Sollen größerer Areale von Haaren befreit werden, beispielsweise bei Transgender-Behandlungen, kann es schnell unangenehm werden – es besteht Verbrennungsgefahr. Hier hilft die KI: ein Ampelsystem am Monitor und am Handstück zeigt an, wenn sich die Hauttemperatur zu sehr erhöht. Ebenfalls ein Problem bei großflächiger Epilation ist das Übersehen einzelner Haare. Auch bei der lückenlosen Epilation hilft die KI mit einem „Intelligent trackingTM“. Dabei wird das zu behandelnde Areal konsistent mit den Laserimpulsen abgedeckt, freihändig ist die Abdeckung nur unregelmäßig. Und schneller geht es mit „Intelligent trackingTM“ auch: Das gleich große Hautfeld ist in 8,3 Sekunden von Haaren befreit, freihändig werden 11 Sekunden benötigt, so Herberger.
Laser & EBD „Künstliche Intelligenz in der Lasertherapie – Epilation, Gefäß- und Pigmententfernung neu gedacht“
Seit den 1980er-Jahren ist es möglich, Tätowierungen per Laser wieder zu entfernen. Und das wird immer häufiger gewünscht, da derzeit etwa jeder vierte Bundesbürger zwischen 20 und 35 Jahren tätowiert ist. Das Prinzip besteht aus einem Laserimpuls, der die Farbmoleküle in der Haut in kleine Partikel zerschießt, die dann lymphatisch abtransportiert werden können. Das funktioniert umso besser, je kleiner diese Partikel sind. Mit dem Fortschritt der Lasertherapie gelingt dies zurzeit am besten mit einem Picolaser, wie Dr. Dr. med. Hans Bayer (Freiburg) berichtete. Um das gesamte Farbspektrum abzudecken – also alle bunten Hautbilder zu löschen –, eigne sich am besten der Picolaser mit einer Wellenlänge von 532 nm. In colorimetrischen Messungen konnte damit auch die ansonsten problematische Farbe Gelb entfernt werden, so Bayer.
Laser & EBD „Update: Tattoo-Laser: Pico and Beyond“
Topische Pimecrolimus-Zubereitungen haben sich seit Jahren als entzündungshemmende Therapieoption bei Patienten mit empfindlicher Haut und leichter sowie moderater atopischer Dermatitis bewährt. Der Calcitonin-Inhibitor (CI) wird kaum aufgenommen und zeigt daher kaum systemische Nebenwirkungen. Damit wäre topisches Pimecrolimus besser als Glukokortikoid-Externa für die Behandlung von Babys geeignet, äußerte Prof. Dr. med. Thomas Luger (Münster). Leider sei die Behandlung von Patienten mit leichter und mittelschwerer atopischer Dermatitis mit einer 1%igen Pimecrolimus-Creme in Deutschland erst ab einem Alter von zwei Jahren zugelassen. Grund für diese beschränkte Zulassung sei der Verdacht, dass Calcitonin-Inhibitoren Lymphome auslösen könnten. Dieser Verdacht beruht allerdings auf alten Daten zu CI wie Ciclosporin, die systemisch angewendet wurden. In einer Metaanalyse mit Langzeitstudien habe sich jedoch kein Anhalt für einen Zusammenhang zwischen Pimecrolimus und Lymphome ergeben, so Luger. Eine intermittierende Langzeittherapie mit topischem Pimecrolimus sei effektiv und sicher. Daher sollten diese Externa auch in der EU für Babys ab drei Monaten zugelassen werden, wie es bereits in vielen anderen Staaten wie Australien und Kanada der Fall sei, so Luger.
„Langzeitdaten zu Pimecrolimus: Studien-Evidenz und Praxis-Erfahrung“
Gegen androgenetische Alopezie (AGA) gibt es eine neue Therapieoption: das Platelet-rich plasma (PRP). Dabei wird aus dem Blut des Patienten thrombozytenreiches Plasma abgetrennt und zu einem thrombinreichen Gel (autologes Plättchengel, APG) verarbeitet. Das thrombozytenreiche Plasma hat einen hohen Gehalt an verschiedenen Wachstumsfaktoren und Zytokinen. Dadurch wird die Apoptose der Haarwurzelzellen verhindert, die Zellerneuerung und die Angioneogenese gefördert. Das resultiert wiederum in einer im Gegensatz zum AGA verlängerten Anagenphase und zur Differenzierung sowie Proliferation von Haarwurzelzellen, wie Dr. Bruce Reith (München) erläuterte. Das funktioniert auch klinisch: Reith berichtete von mehreren Studien bei Männern und Frauen, bei denen es mit einer mehrmaligen PRP-Injektionstherapie auch noch nach einem Jahr ein signifikanter Zugewinn an Haardichte festgestellt wurde. Reith gab noch einige Tipps zur praktischen Durchführung: So sollte das PRP nicht mit Lokalanästhetika gemischt werden. Um es für den Patienten angenehmer zu machen, eigne sich hier besser eine betäubende Creme. Es sollten keine überhöhten PRP-Konzentrationen verwendet werden, 1,5- bis 4-fach über der physiologischen Konzentration reichten aus. Zur Injektion verwendet Reith kleine Nadeln mit 33 Gy und 4 mm Länge. Es wird mehrfach behandelt, 3–6 Behandlungen im Abstand von 2–6 Wochen.
Ästhetische Dermatologie „Update PRP: Chancen autologer Eigenplasmatherapie bei Alopezie und Aknenarben“
Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen (sexual transmitted infection, STI). In den USA sind HPV-Infektionen die zweithäufigste STI, sagte Prof. Dr. med. Eggert Stockfleth (Bochum). Zu den durch HPV ausgelösten Erkrankungen gehören Condylomata acuminata, auch spitze Feigwarzen genannt. In Deutschland beträgt die Inzidenz 177 auf 100 000 Einwohner. Etwa 5–10 % der Bundesbürger erkranken im Laufe ihres Lebens an diesen Genitalwarzen. Diesen kann mit einer HPV-Impfung vor der Pubertät effektiv vorgebeugt werden: In Australien, wo eine HPV-Impfpflicht besteht, tauchen die spitzen Condylome in der geimpften Altersgruppe kaum noch auf. In Deutschland ist die HPV-Impfung zwar von der STIKO empfohlen, aber freiwillig. Die ärztlicherseits angewandten Maßnahmen wie Chirurgie oder die Behandlung mit Trichloressigsäure sind aufwendig und haben hohe Rückfallquoten von mehr als 20 %. Angenehmer sind Externa, die vom Patienten selbst angewendet werden, wie Imiquimod-Creme oder Podofilox-Gel. Stockfleth stellte eine Alternative vor: eine Creme mit 10 % eines Catechin-Gemischs – Hauptvertreter Epigallocatechingallat – aus einem Grüntee-Extrakt. Laut Stockfleth normalisieren diese Catechine die Keratinozyten-Proliferation, wirken wachstumshemmend, antioxidativ, antiinflammatorisch und immunmodulierend. In klinischen Studien konnte mit dem Catechin-Gemisch eine komplette Abheilungsrate von Condylomata acuminata bei über 60 % der Patienten erzielt werden; eine teilweise Abheilung bei über 70 %. Rezidive traten bei 6,5 % der Patienten auf, so Stockfleth.
Klassische Dermatologie „Neues zur Behandlung von genitalen Feigwarzen“
Bei allen entzündlichen Hauterkrankungen wie atopischer Dermatitis oder Psoriasis ist eine gute Hautpflege Bestandteil der Basistherapie. Mit bewährten Wirkstoffen wie Bisabolol und Panthenol soll der Entzündung entgegengewirkt, mit Allantoin die Zellregeneration gefördert werden. Vor allem soll die Haut gut durchfeuchtet sein, um die Barrierefunktion zu verbessern. Zu diesem Zweck wird vielen Externa Harnstoff zugesetzt. Urea wirkt hydratisierend, juckreizlindernd, verbessert die Penetration von Wirkstoffen und ist in höheren Konzentrationen keratolytisch. Doch man kann noch mehr tun: Magnesiumionen Mg2+ reduzieren die Hornschichtbildung und hemmen lokal Entzündungsmediatoren der Haut. Mit der Kombination dieser Wirkstoffe in einem Topikum kann das Hautbild vieler Dermatosen verbessert werden. Dr. med. Wolfgang Philipp-Dormston (Köln) berichtete über eine Beobachtungsstudie mit einer Creme aus 5 % Magnesium und 10 % Urea. Eingeschlossen wurden Patienten mit psoriasisformer Dermatitis (n = 25), chronisch lichenifizierten Ekzemen (n = 59) und trockener, zu Juckreiz neigender Altershaut (n = 33). Nach vier Wochen Anwendung hatte sich das Hautbild nach Urteil der Dermatologen in allen Indikationen bei mehr als drei Viertel der Patienten verbessert oder deutlich verbessert.
Ästhetische Dermatologie „Unterstützung der Hautbarriere mit Pflegekombination aus Magnesium und Urea“
Falten mit hochviskösen Hyaluronidase-Produkten aufzufüllen, ist heute Alltag in der ästhetischen Medizin. Aber auch dem erfahrensten Dermatologen kann es passieren, dass der Filler nicht ideal platziert wird. Ebenso selten, aber möglich ist, dass ein Gefäß mit hochvernetzter Hyaluronsäure verschlossen wird und somit eine Nekrose droht, wie Dr. med. Melanie Hartmann (Hamburg) berichtete. Diese Probleme lassen sich allerdings im wahrsten Sinne des Wortes auflösen: Mit einer Hyaluronidase-Injektion in den betroffenen Bereich wird das hochkomplexe Hyaluronsäurenetzwerk schnell in Fragmente zerlegt. Die Hyaluronidase sorgt zwar vorübergehend auch dafür, dass die bereits im Gewebe vorhandene Hyaluronsäure ebenfalls aufgelöst wird, doch gleichzeitig regt diese das Enzym auch wieder die körpereigenen Hyaluronsäure-Neusynthese in den Fibroblasten an, sodass dieser Verlust schnell ausgeglichen wird. Die Wundheilung werde von Hyaluronidase nicht beeinflusst, so Hartmann.
Ästhetische Dermatologie „Praktische Anwendung von Hyaluronidase und Aloe Vera in der ästhetischen Dermatologie“
Non-Melanoma Skin Cancer
Für aktinische Keratosen (AK) gibt es neue therapeutische Perspektiven und auch auf dem Gebiet seltener nicht melanozytärer Hautkrebserkrankungen wie dem Merkelzellkarzinom wird intensiv geforscht. Das zeigt ein Blick in aktuell publizierte Studien.
Für die Behandlung von AK stehen eine Reihe an topischen und ablativen Optionen zur Verfügung, berichtete Prof. Dr. med. Carola Berking (Erlangen). Ein neuer Wirkstoff ist Tirbanibulin (KX2-391). Dabei handelt es sich um einen Small-molecule-Inhibitor, der die Tubulin-Polymerisation und indirekt die Protein-Tyrosinkinase Src hemmt. Src werde in AK vermehrt exprimiert und spiele möglicherweise eine Rolle bei der Progression zum Plattenepithelkarzinom, erklärte Berking. In einer Phase-II-Studie [1] wurden 168 Patienten mit Läsionen im Gesicht oder auf der Kopfhaut drei bzw. fünf Tage lang einmal täglich mit einer 1 %igen Tirbanibulin-Salbe behandelt. Eine komplette Abheilung an Tag 57 konnte bei 32 bzw. 43 % erzielt werden. In zwei Phase-III-Studien [2] erhielten insgesamt 702 Patienten an fünf aufeinanderfolgenden Tagen einmal täglich Tirbanibulin-Salbe oder Vehikel. An Tag 57 lagen die Raten für die komplette Abheilung bei 44 vs. 5 % bzw. 54 vs. 13 %. Die Nebenwirkungen waren in der Regel nur mild und umfassten Erytheme, Schuppung, Krustenbildung, Juckreiz sowie Schmerzen. Die Zulassung werde für das kommende Jahr erwartet, so Berking. Als Therapieoption für das fortgeschrittene Merkelzellkarzinom werden Immuncheckpoint-Inhibitoren intensiv erforscht. Für das metastasierte Merkelzellkarzinom zugelassen ist der PD-L1-Inhibitor Avelumab, für den nun Langzeitdaten vorliegen: In einer Phase-II-Studie [3] mit 88 Patienten zeigte sich eine Ansprechrate von 33 % und eine mediane Ansprechdauer von 40,5 Monaten. Während einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 44 Monaten betrug das mediane Gesamtüberleben 12,6 Monate, die Überlebensrate nach 42 Monaten lag bei 31 %. Neue oder unerwartete Nebenwirkungen sowie behandlungsbedingte Todesfälle traten nicht auf. In einem globalen Expanded-Access-Program, in dem die Daten von 240 Patienten mit metastasiertem Merkelzellkarzinom ausgewertet wurden, lag die objektive Ansprechrate unter Behandlung mit Avelumab bei 46,7 %, bei 71,2 % konnte eine Krankheitskontrolle erreicht werden. Die mediane Behandlungsdauer betrug 7,9 Monate, bei immunsupprimierten Patienten 5,2 Monate. Auch hier wurden keine unbekannten Nebenwirkungen beobachtet, berichtete Berking. abd
1 Kempers S et al., J Drugs Dermatol 2020; 19(11): 1093–1100
2 Blauvelt A et al., https://doi.org/10.25251/skin.4.supp.62
3 D’Angelo SP et al., J Immunother Cancer 2020; 8(1): e000674, doi: 10.1136/jitc-2020-000674
Vortrag „Non-Melanoma Skin Cancer“
Malignes Melanom
In den vergangenen Jahren sind zunehmend Erfolge von neoadjuvanten Therapieansätzen beim malignen Melanom zu verzeichnen. Nun liegen vielversprechende aktuelle Daten zu einer Kombinationstherapie mit Ipilimumab und Nivolumab vor.
Eine neoadjuvante Therapie des malignen Melanoms zielt darauf ab, bei prinzipiell operablen, jedoch großen Primärtumoren oder bei Lymphknotenmetastasen die Morbidität infolge eines operativen Eingriffs zu senken, erklärte Prof. Dr. med. Axel Hauschild, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel sowie Dermatologikum Kiel. In einer Phase-II-Studie [1] erhielten 86 Patienten mit resektablem malignen Melanom im Stadium III eine neoadjuvante Therapie mit Ipilimumab und Nivolumab. Nach einer zweijährigen Nachbeobachtungszeit lag die Rate der rezidivfreien Patienten insgesamt bei 84 %. In der Gruppe der Patienten mit pathologisch bestätigter Remission (64 der 86 Patienten) betrug diese Rate 97 %, bei den Patienten ohne bestätigte Remission 36 %. Die hohe Rate anhaltender Remissionen nach neoadjuvanter Gabe von Ipilimumab und Nivolumab, ohne dass eine adjuvante Therapie erfolgte, sei äußerst vielversprechend, so Hauschild. Eine Phase-III-Studie, die eine neoadjuvante Therapie mit Ipilimumab und Nivolumab mit einer adjuvanten PD-1-Antikörper-Therapie nach konventioneller Operation vergleicht, sei wünschenswert.
Eine interessante zusätzliche Option, um die Belastungen und Komplikationen durch chirurgische Eingriffe zu verringern, wurde in einer Nachfolgestudie [2] aufgezeigt. Eingeschlossen waren 99 Melanompatienten mit Lymphknoten-Makrometastasen. Vor der neoadjuvanten Therapie mit Ipilimumab und Nivolumab wurde der Index-Lymphknoten, das heißt die größte Lymphknotenmetastase, durch einen Magnetchip gekennzeichnet. Eine Remission am Index-Lymphknoten gehe mit einer Remission an der gesamten Lymphknoten-Station einher, erläuterte Hauschild. Daher könne bei Patienten mit pathologisch bestätigter Remission am Index-Lymphknoten auf eine komplette Lymphknotendissektion (CLND) verzichtet werden. Das war in dieser Studie immerhin bei 60 % der Patienten nach neoadjuvanter Therapie mit Ipilimumab und Nivolumab der Fall, so Hauschild. Bei den Patienten, bei denen nur der Index-Lymphknoten entfernt wurde, waren Komplikationen wie Wundinfektionen, Nachblutungen und Lymphödeme seltener und auch die Lebensqualität deutlich besser als bei Patienten, die eine CLND erhielten. Eine Zulassungsstudie für Ipilimumab und Nivolumab zur neoadjuvanten Therapie sei bereits in Planung, so Hauschild.abd
1 Rozeman EA, J Clin Oncol 2020; 38: 15(suppl), abstr 10015
2 Blank CU et al., J Clin Oncol 2020; 38: 15(suppl), abstr 10002
Vortrag „Melanom“
Covid-19
Bei Patienten mit COVID-19 werden auch verschiedene kutane Veränderungen beobachtet. Doch ob ein Kausalzusammenhang zwischen der Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 und den Hauterscheinungen besteht, ist noch unklar.
COVID-19 kann sich nicht nur an den Atemwegen, sondern in vielfältiger Weise auch an anderen Organsystemen manifestieren. Bei rund 20 % aller Patienten mit COVID-19 finden sich Hautveränderungen, berichtete Dr. med. Heinrich Rasokat, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Köln. Das beste Instrument für die Bestandsaufnahme kutaner Veränderungen sei derzeit das internationale dermatologische COVID-19-Register unter Federführung der American Academy of Dermatology (AAD) [1]. Rasokat empfahl, beobachtete Hautveränderungen bei COVID-19-Patienten an dieses Register zu übermitteln. Aktuell wurden 716 registrierte Fallberichte aus 31 Ländern ausgewertet, in denen bei Patienten mit bestätigter oder vermuteter Erkrankung an COVID-19 dermatologische Symptome neu aufgetreten waren [2]: Eingeschlossen waren 171 Patienten mit laborbestätigter Erkrankung an COVID-19. Von ihnen wiesen 22 % morbilliforme Exantheme, 18 % pernioartige Veränderungen der Akren, 16 % urtikarielle Läsionen, 13 % ein Erythem, 11 % vesikuläre Exantheme, 9,9 % papulosquamöse Morphologien und 6,4 % eine retiforme Purpura auf. Ob diese in einem Kausalzusammenhang mit der SARS-CoV-2-Infektion stünden, sei jedoch unklar, betonte Rasokat. Eine Zuordnung der Hautveränderungen zur Schwere von COVID-19 ergab, dass pernioartige Veränderungen vor allem bei leichter Erkrankung gesehen wurden, während die retiforme Purpura nur bei hospitalisierten Patienten auftrat [2]. Die retiforme Purpura sei zwar nicht spezifisch für COVID-19, könnte aber für schwere Erkrankungsformen typisch sein, so Rasokat. Auch in verschiedenen Fallserien von Perniones, die während der COVID-19-Pandemie beschrieben wurden, ließe sich kein Kausalzusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion aufzeigen, erklärte der Referent. So berichteten Dermatologen aus Italien, dass bei keinem der von ihnen behandelten 38 Kinder bzw. 8 Jugendlichen, die sich während der SARS-CoV-2-Pandemie wegen akut aufgetretener pernioartiger Hautveränderungen vorgestellt hatten, ein PCR-Test auf SARS-CoV-2 positiv war, und auch serologische Folgeuntersuchungen blieben unauffällig [3,4]. Daher sollten zwar bei Patienten mit Perniones, bei denen der Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion besteht, eine PCR-Testung und Serologie erfolgen, empfahl Rasokat, die Abklärung von Ursachen sekundärer Perniones sollte jedoch nicht versäumt werden. abd
1 Freeman EE et al., J Am Acad Dermatol 2020; 83: 509–510
2 Freeman EE et al., J Am Acad Dermatol 2020; 83: 1118–1129
3 Caselli D et al., Br J Dermatol 2020; doi: 10.1111/bjd.19349 [Epub ahead of print]
4 Neri I et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; doi: 10.1111/jdv.16751 [Epub ahead of print]
Vortrag „STI & virale Erkrankungen“
Atopie und Ekzem
Mit der Zulassungserweiterung von Baricitinib für die atopische Dermatitis steht nun eine schnell wirksame, orale Therapie zur Verfügung. Vorsicht ist jedoch bei infektanfälligen Personen geboten. Darüber hinaus wurde Neues über den Zusammenhang zwischen Kontaktallergien und Schutzmasken berichtet.
Zur topischen, antientzündlichen Therapie sollten standardmäßig Kortikosteroide der Wirkstoffklasse I und II bzw. topische Calcineurininhibitoren eingesetzt werden, so Prof. Dr. med. Thomas Werfel (Hannover). Den Leitlinien entsprechend sind Letztere die erste Wahl bei sensitiven Arealen wie Gesicht und Intertrigines. Nachdem die Hautläsionen abgeheilt sind, sollte proaktiv weiterbehandelt werden, und zwar 2 x pro Woche über mehrere Monate. Das verhindere das Wiederauftreten von Rezidiven. Unabhängig davon sei die Entwicklung neuer topischer Wirkstoffe wichtig. Crisaborol, ein mild wirksamer, gut verträglicher PDE-4-Inhibitor werde sich in Europa wegen der exorbitant hohen Preise vermutlich nicht etablieren. Noch in der Entwicklung befinden sich zwei Substanzen mit möglicherweise stärkerer Wirksamkeit: Tapinarof, ein Modulator des Aryl-Kohlenwasserstoff-Rezeptors, sowie die topischen JAK-Inhibitoren Ruxolitinib und Delgocitinib. Erst kürzlich wurde die Zulassung von Baricitinib auf die Behandlung der mittelschweren bis schweren Atopie bei Erwachsenen erweitert. Der JAK-Inhibitor wirkt oral nach 1–2 Wochen, sogar signifikant bei Juckreiz, und erreicht eine rasche Sättigung nach ca. 4 Wochen. Nach 16 Wochen wiesen signifikant mehr der mit Baricitinib behandelten Patienten eine komplette oder nahezu komplette Abheilung auf (IGA 0 oder 1) [1]. Das zeigten zwei Phase-III-Studien mit mehr als 1 200 Probanden. Im Einzelnen waren es 16,8 % (4 mg Baricitinib), 11,4 % (2 mg) und 4,8 % (Placebo) sowie 13,8 % (4 mg), 10,6 % (2 mg) und 4,5 % (Placebo). Cave: Bei infektanfälligen Risikogruppen ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung nötig. So wird bei der Indikation Rheuma vor einer erhöhten Infektionsrate etwa der oberen Atemwege gewarnt, infektionsbedingte Nebenwirkungen wurden bei insgesamt 14,7 % der mit Baricitinib Behandelten gemeldet (Placebo 11,7 %).
Kontaktallergie bei COVID-19-Masken
Dass das Tragen einer Schutzmaske gegen COVID-19 im medizinischen Bereich zu irritativen Erythemen und Erosionen führen und eine Rosazea verschlimmern kann, zeigten zwei Fallberichte. Im ersten kam es nach Tragen einer FFP2-äquivalenten Maske über zwei Tage an Wangen und Nase zu symmetrischen Erythemen und leichtem Juckreiz, der vier Tage anhielt. Nach einem Epikutantest mit Material aus der Maske schloss sich eine Testung mit der Isocyanat-Reihe an, in der sich eine positive Reaktion zeigte. Im zweiten Fall entwickelte eine Fachkraft auf einer COVID-19-Station eine Dermatitis, nachdem sie mehrere Stunden eine Polypropylenmaske getragen hatte. Die Maske enthielt Spuren der Kontaktallergene Formaldehyd und Bronopol, auf die die Patientin früher beruflich positiv getestet worden war. Bei einer Ekzematisierung sollte daher nicht nur an irritative Einflüsse, sondern auch an eine Kontaktallergie auf Masken-Materialien gedacht werden, so Werfel abschließend.dcr
1 Simpson EL et al., Br J Dermatol 2020; 183: 242–255
Vortrag „Atopie und Ekzemerkrankungen“
Lichenoide
„Topisch wenn möglich, systemisch wenn nötig“, das ist die Therapiemaxime bei Lichen planus. Entsprechend wird lokal mit Kortikosteroiden behandelt, oral nur bei einem zerstörerischen Verlauf. Prof. Dr. med. Jörg Wenzel (Bonn) berichtete über die verschiedenen Behandlungsstrategien.
Kennzeichen einer lichenoiden Dermatose ist eine gegen das Epithel gerichtete Immunreaktion, hervorgerufen durch Lymphozyten, die in die Epidermis einwandern und eine Apoptose der Keratinozyten auslösen, so Wenzel. Gleichzeitig werden beide Zweige des Immunsystems aktiviert. Histologisch zeigen sich Kolloid-Körperchen und eine basale Auflockerung des Epithels. Bei der chronischen Interface-Dermatitis bleibt diese Immunreaktion dauerhaft bestehen, weil das adaptive System die angeborene Abwehr immer wieder reaktiviert. Der Prototyp einer solchen Erkrankung, Lichen planus, wird in der S1-Leitlinie von 2020 gezielt immunsuppressiv therapiert, wenn möglich topisch mit Kortikosteroiden, Calcineurin-Inhibitoren oder einer UV-Therapie. Bei schweren Verläufen (destruierend-vernarbend) sollte früh systemisch behandelt werden, beispielsweise mit einem oralen Kortikosteroid und danach mit einem Steroid-Sparer. Kritisch sieht Wenzel die Erstlinientherapie mit Triamcinolon. Die intramuskukäre Applikation würde tendenziell mit mehr unerwünschten Wirkungen einhergehen. Auch die Drittlinientherapien bewertet er wegen ihrer schwachen Evidenz als kritisch. Besonders negativ würde sich hier Interferon-alpha als Auslöser des Lichen planus auswirken. Auch zur Behandlung des oralen Lichen planus werden zuerst topische Kortikoide angewandt, beispielsweise als Clobetason-Tupfer oder Calcineurin-Inhibitoren, die gut eindringen. Als Alternative bietet sich eine Ciclosporin-Mündspülung an. Systemisch wird mit Prednisolon (30–80 mg/Tag) oder Acitretin (25–50 mg/Tag) behandelt. Zukünftig könnte hier eine zielgerichtete Therapie mit JAK-Inhibitoren wirksam sein. Etwa 1 % der Bevölkerung ist von Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) betroffen, mit einem Gipfel präpubertär und postmenopausal. Bei der Pathogenese spielen genetische, immunologische und umweltbedingte Faktoren eine Rolle. Auch wenn vieles noch unklar ist, wird LSA als Autoimmunerkrankung gegen Antigene in Dermis und Epidermis verstanden, die provozierbar ist und durch T-Zellen vermittelt wird. Auch die Homöostase von Fibroblasten und Kollagen ist gestört, wobei oxidativer Stress eine wichtige Rolle spielt. Behandelt werden sollte frühzeitig mit hochpotenten topischen Steroiden über 1–3 Monate, wobei Clobetason besser als Mometason ist. In der Langzeitanwendung wurde kaum Atrophie gesehen. Wie eine aktuelle Studie [1] zeigte, ist das Risiko für ein Plattenepithelkarzinom im Vergleich zu den Kontrollen geringer. Bei ausgeprägter Steroidangst könne man auf topische Calcineurin-Inhibitoren zurückgreifen, die in Studien aber klar unterlegen seien, so Wenzel. dcr
1 Chin S et al., Dermatol 2020 Jul 1; 156(7): 813–814
Vortrag „Hot Topic: Lichenoide und granulomatöse Dermatosen“
Bakteriologie
Das Problem bei Staphylokokken sind die Methicillin-resistenten Stämme. Doch auch die Toxine von Staphylococcus aureus (S. aureus) sind dermatologisch relevant. Bei kutanen Streptokokkeninfektionen ist orales Penicillin das Mittel der Wahl.
Hautinfektionen mit dem grampositiven, äußerst virulenten Bakterium S. aureus können mild, aber auch sehr schwer verlaufen, erklärte Prof. Dr. med. Mario Fabri (Köln). Das Spektrum reicht von der oberflächlichen Impetigo contagiosa über tiefere Abszesse, Follikulitiden und Furunkel bis zu Phlegmonen. Bei einer Infektion sollte immer auf Methicillin-resistente Stämme (MRSA) geachtet werden. Unerlässlich für die Diagnose sei eine Reise-Anamnese, denn die community acquired caMRSA kämen häufig in den USA, der Türkei und Griechenland vor. Therapiert wird mit Clindamycin. Darüber hinaus bildet S. aureus eine Anzahl von dermatologisch relevanten Toxinen, beispielsweise Exfoliatine, die das Staphylococcal Scalded Skin Syndrome verursachen. Es kommt zwar selten vor, doch wenn, dann kann eine rechtzeitige Antibiose lebensrettend sein. Das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) zerstört Leukozyten und induziert eine Gewebsnekrose mit einem refraktären, schweren Verlauf. Das Toxin findet sich häufig in Methicillin-resistenten Stämmen, jedoch auch in Keimen, die sensitiv auf Methicillin reagieren (MSSA). Die Prävalenz steigt stetig an, sodass sich ein klinisch relevantes Problem entwickelt. Daher wird selbst bei einem Methicillin-sensitiven Stamm, aber positivem PVL, eine Dekolonisierung empfohlen. Das beuge rezidivierenden und schweren Infektionen vor. Im letzteren Fall sollte die Therapie rasch eingeleitet werden. Fabri warnte hier explizit vor Fluorchinolonen, die nur bei einer Clindamycinresistenz angezeigt sind. Befällt Streptococcus pyogenes die Epidermis, kommt es zu Impetigo contagiosa. Bei wenigen infektiösen Herden genügt die lokale Therapie mit Antiseptika, die über fünf Tage fortgeführt wird, sonst ist Penicillin das Mittel der Wahl. Aus Fabris Sicht sind lokale Antibiotika zurzeit nicht durchführbar und klar kontraindiziert. Das gilt auch für die topische Behandlung mit Fusidinsäure und Mupirocin, die ausschließlich als MRSA-Reserve vorgehalten werden sollten. Die klassische Streptokokkeninfektion der Haut ist das Erysipel, das sich mit einer überwärmten, schmerzhaften Rötung am Unterschenkel zeigt. Diagnostiziert werde nicht mikrobiologisch, sondern klinisch, sodass das Prädikator-Modell ALT-70 in den ersten 48 Stunden hilfreich sei. Da die Therapie mit Penicillin nach 72 Stunden anspricht, sollte die Antibiose nicht zu früh gewechselt werden. Sinnlos sei eine zusätzliche, lokale antiseptische Therapie, ebenso längere Bettruhe und Schonung. Zur Prophylaxe eines Erysipels empfiehlt Fabri 2 x 250 mg Penicillin pro Tag. Da in Deutschland keine solche Dosierung verfügbar sei, gibt man eine halbe Tablette mit 1,2 Millionen Einheiten und damit jeweils 359 mg Penicillin.dcr
Vortrag „Hot Topic: Bakteriologie“
Acne vulgaris
Die heute zur Behandlung von Aknepatienten eingesetzten topischen Retinoide wirken nicht nur der Entzündung entgegen, sondern vermindern auch die Narbenbildung – und das ohne systemische Nebenwirkungen. Moderne Retinoid-haltige Externa haben sich bei der Therapie von Aknepatienten bewährt: sie verbessern nicht nur das Hautbild, indem sie die Entzündungen zurückdrängen, sondern sie wirken auch der Bildung von atrophen Aknenarben entgegen.
Narbenreduktion mit ADA und BPO
Wie PD Dr. med. Markus Reinholz (München) berichtete, lassen sich unter einer Behandlung mit einer Creme mit 0,3 % Adapalen (ADA) und 2,5 % Benzoylperoxid (BPO) nicht nur die entzündlichen Läsionen um fast 90 % senken, auch die Narben (gemessen im Scar Global Assessment, SGA) verschwinden bei über 30 % der Patienten [1]. Aber die Retinoid-Forschung hat weitere Fortschritte gemacht: Heute ist klar, dass die verschiedenen Retinoid-Rezeptoren im Körper unterschiedlich verteilt sind und mit den richtigen Derivaten selektiv angesteuert werden können. So kommt der Retinoidrezeptor γ(RAR-γ) ausschließlich in der Haut vor. Trifaroten bindet gezielt an diesen Rezeptor und bilde damit die vierte Generation von Retinoiden in der Aknetherapie, so Reinholz. Aufgrund der hohen Selektivität komme es kaum zu einer systemischen Absorption und Akkumulation.
Trifaroten gegen Akne
Etwa die Hälfte aller Aknepatienten hat Pickel nicht nur im Gesicht, sondern auch auf Brust und Rücken. Eine reine Stammakne betreffe nur etwa 2 % der Patienten, sagte Reinholz. Hier lässt sich topisches Trifaroten erfolgreich anwenden: Reinholz berichtete von der PERFECT- Studie, in der Patienten mit Akne im Gesicht und am Stamm entweder mit einer Creme mit Trifaroten 50 µg/1 g Vehikel (n = 598) oder nur mit der Cremegrundlage (n = 609) über zwölf Wochen behandelt wurden [2]. Das Ergebnis: In der Verumgruppe gingen die entzündlichen Läsionen um 66 % zurück, an Brust und Rücken betrug der Rückgang 65 % im Vergleich zum Ausgangswert. Das Fazit von Reinholz: Trifaroten 50 µg/1 g Creme erweitere das therapeutische Spektrum für Aknepatienten mit Stammbeteiligung. Durch die selektive Wirkung reduziere sich im Vergleich zu anderen Retinoiden das Nebenwirkungspotenzial.arf
1 Dréno B et al., Am J Clin Dermatol 2018; 19(2):275–286, doi: 10.1007/s40257-018-0352-y
2 Tan J et al., J Am Acad Dermatol 2019; 80(6): 1691–1699, doi: 10.1016/j.jaad.2019.02.044
Industriesymposium „BK5103 – aktuelle Fälle: Tipps aus der Praxis, Akne Part – Wenn Akne Spuren hinterlässt – Update zu Aknenarben, Update Rosacea“ (Veranstalter: Galderma Laboratorium GmbH)
Schwere Rosazea
Die Kombination aus Doxycyclin oral mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und Ivermectin-Creme wirkt bei schwerer papulopustulöser Rosazea besser als die Monotherapien. Bei jedem Sechsten verschwinden die Läsionen vollständig.
Rosazea-Patienten leiden genauso wie Psoriatiker mit Läsionen im Gesicht. Dies war ein Ergebnis der Lebensqualitätsstudie „Beyond the visible: rosazea and psoriasis of the face“, das Prof. Dr. med. Martin Schaller (Tübingen) vorstellte [1].
Mit „clear“ mehr als acht Monate keine Therapie nötig
Beide Gruppen wünschen sich von einer Therapie vor allem eine sichtbare Symptomverbesserung. Die völlige Erscheinungsfreiheit steht nicht an erster Stelle der Therapieziele. Das sollten jedoch die Dermatologen anders sehen, meinte Schaller. Denn, wenn sich bei Rosazea das Therapieziel „clear“ – also völlige Erscheinungsfreiheit im Urteil des Untersuchers (Investigator's Global Assessment, IGA) – erreichen lässt, bedeutet dies, dass die Patienten danach auch mehr als acht Monate keine Therapie mehr benötigen. Wird nur ein „fast erscheinungsfrei“ im IGA erzielt, sind die Patienten mit der akneiformen Hauterkrankung im Durchschnitt nur drei Monate nicht behandlungsbedürftig, so das Ergebnis einer von Schaller zitierten Studie [2].
Ivermectic vs. Metronidazol
Um dieses Ziel zu erreichen, hat sich Ivermectin 1 %Creme im Vergleich mit der klassischen Metronidazol 0,75 % Creme als überlegen erwiesen: nach 16 Behandlungswochen hatten unter Ivermectin 35 % der Rosazea-Patienten das Ziel „clear“ erreicht, in der Metronidazol-Gruppe waren es nur 22 %.
„clear“ auch bei schwerer Rosazea möglich
Auch bei schwer von papulopustulöser Rosazea Betroffenen muss „clear“ keine Wunschvorstellung bleiben. Werden die antiinflammatorischen und zugleich antiparasitären Effekte von Ivermectin 10 mg/g Creme mit der antientzündlichen systemischen Wirkung von Doxycyclin 40 mg (modified release, MR) kombiniert, ergänzen sich die Therapieeffekte. Dass diese Kombination besser wirkt als die Monotherapie mit Ivermectin-Creme, konnte in einer Vergleichsstudie belegt werden: 273 Patienten mit schwerer papulopustulöser Rosazea erhielten zwölf Wochen lang entweder die Kombination oder Ivermectin-Creme allein [3].
Ergebnis: Kombinations- vs. Monotherapie
Nach Studienende erreichten in der Kombinationsgruppe mehr als doppelt so viele Patienten vollständige Erscheinungsfreiheit als unter einer Monotherapie (11,9 % vs. 5,1 %). Zudem heilten unter der Kombination die Läsionen schneller ab. Dieses Ergebnis zeigte sich bereits ab Woche 4 (Kombinationstherapie: 48,2 % vs. Monotherapie: 39,3 %) und hielt kontinuierlich bis zum Ende der Studie in Woche 12 an. Betrachtet man nur die entzündlichen Läsionen, so waren nach dem gleichen Zeitraum rund 2,5-mal so viele Patienten ohne Papeln und Pusteln als unter der Monotherapie (17,8 % vs. 7,2 %).arf
1 Beyond the visible online report, BMJ Hosted Website (https://hosted.bmj.com/rosaceabeyondthevisible), letzter Zugriff: August 2020
2 Webster G et al., J Dermatolog Treat 2017; 28(5): 469–474, https://doi.org/10.1080/09546634.2017.1343435
3 Schaller M et al., J Am Acad Dermatol 2020; 82(2): 336–343, doi: 10.1016/j.jaad.2019.05.063
Industriesymposium „BK5103 – aktuelle Fälle: Tipps aus der Praxis, Akne Part – Wenn Akne Spuren hinterlässt – Update zu Aknenarben, Update Rosacea“ (Veranstalter: Galderma Laboratorium GmbH)
Psoriasistherapie
Ein umfangreiches Studienprogramm belegt die Wirksamkeit und Sicherheit von Tildrakizumab in der Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis. Jetzt liegen aktuelle Daten zur Behandlung bei begleitendem metabolischem Syndrom sowie aus Langzeituntersuchungen vor.
Der Interleukin(IL)-23p19-Antikörper Tildrakizumab ist für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis indiziert, die für eine systemische Therapie infrage kommen.
Sensitive Körperbereiche berücksichtigen
Sind sensitive Areale betroffen, könne auch bei einer BSA (Body Surface Area) oder einem PASI (Psoriasis Area and Severity Index) unter zehn eine Einstufung in Schweregrad mittelschwer bis schwer erfolgen, erklärte Dr. med. Dagmar Wilsmann-Theis (Bonn). Als sensitive Areale gelten deutlich sichtbare Körperregionen wie Gesicht und Kopf oder Fingernägel, intertriginöse Körperregionen, der Genitalbereich und die Palmoplantarregion [1]. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass es sich bei der Psoriasis um eine Systemerkrankung handelt und auf das erhöhte kardiovaskuläre Risiko im Zuge eines metabolischen Syndroms insbesondere bei der mittelschweren und schweren Psoriasis hingewiesen werden, betonte Wilsmann-Theis. Doch gerade Patienten mit metabolischem Syndrom sprechen oft schlechter auf eine Psoriasistherapie an.
Kein Einfluss des metabolischen Syndroms auf die Tildrakizumab-Therapie
In einer Post-hoc-Analyse [2] wurde überprüft, inwieweit ein metabolisches Syndrom auch auf die Therapie mit Tildrakizumab Einfluss nehmen kann und umgekehrt. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Tildrakizumab werden durch ein metabolisches Syndrom nicht beeinträchtigt, fasste Wilsmann-Theis die Ergebnisse zusammen. Auch das Körpergewicht habe keinen Einfluss auf die Wirksamkeit von Tildrakizumab. Dagegen weisen die Befunde darauf hin, dass sich die Behandlung mit Tildrakizumab positiv auf metabolische Parameter auswirken könnte.
Therapieziel PASI unter drei
Patienten sollten auch hinsichtlich des Therapieziels eines absoluten PASI unter drei beraten werden, so Wilsmann-Theis. In Langzeituntersuchungen [3] erreichten unter Therapie mit Tildrakizumab 79,8 % (OC) bzw. 63,5 % (NRI) einen PASI unter 3 in Woche 148. Die Analyse der Daten in Woche 28 ergab, dass Patienten mit einem kürzeren Krankheitsverlauf besser ansprachen. Dies weise darauf hin, dass Biologika, die wie Tildrakizumab für die Firstline-Behandlung zugelassen sind, besonders gut in das Krankheitsgeschehen eingreifen, schlussfolgerte Wilsmann-Theis.abd
1 von Kiedrowski R et al., Psoriasis aktuell 2019; 2–24
2 Lebwohl MG et al., J Am Acad Dermatol 2020; 82(2): 519–522
3 Reich K et al., Br J Dermatol 2020; 182(3): 605–617
Industriesymposium „Tildrakizumab: Studiendaten und Erfahrungen im klinischen Alltag“ (Veranstalter: Almirall Hermal GmbH)
Biologika-Therapie
Dr. rer. nat. Christine Reinecke
Wird eine Psoriasis frühzeitig mit Biologika behandelt, kann die Entwicklung einer Arthritis womöglich gestoppt werden. Die zielgerichteten Medikamente sind auch bei einer Gefäßentzündung wirksam, wie die CARIMA-Studie [1] zeigte.
Die Psoriasis ist keine Hauterkrankung, sondern eine chronisch-entzündliche Krankheit mit systemischem Verlauf. Heilbar sei die Psoriasis nicht, doch sie lässt sich gut behandeln, wie Dr. med. Konstantin Ertner (Nürnberg) bei einem Symposium im Zuge des DERM Online Kongresses 2020 betonte. Immer im Auge behalten sollte man die Komorbiditäten, die oft stressgetriggert sind und sich stark auf die Lebensqualität auswirken. Das sind in erster Linie: Unter Suizidgedanken leiden bis zu 10 % der Patienten unter 35 Jahren, bei den 35- bis 55-jährigen sind es 7 %. Von den Patienten, bei denen über die Hälfte der Hautoberfläche betroffen ist, denken 7 % an einen Suizid.
In Bezug auf die Therapie weisen die S3-Leitlinien von 2017 den Weg, die allerdings den Nachteil haben, dass Neuerungen noch nicht aufgenommen wurden. Aktueller ist der Behandlungspfad 2019, der jedoch im Vergleich eine niedrigere Evidenz aufweist. Laut Ertner unterstützen Biologika die Therapie dauerhaft, besonders bei mittelschwerer Plaque-Psoriasis und Gelenkbeteiligung.
Ängste vor Nebenwirkungen ausräumen
Was die Warnhinweise auf psychische Schwankungen betrifft, wie sie für manche Wirkstoffe bestehen, stellte Ertner fest: Stimmungsschwankungen könnten sich bei einer schnell wirksamen Therapie gar nicht erst entwickeln, auch eine häufige Patienten-Vorstellung wirke dem entgegen. Unbegründet sei außerdem die Angst vor entzündlichen Nebenwirkungen. So gehöre eine Gefäßentzündung mit assoziiertem Hypertonus zum Krankheitsbild. Da das Ausmaß der Gefäßerkrankung mit der Schwere der Entzündung zusammenhänge, verbessere eine zielgerichtete antientzündliche Therapie auch die Gefäßentzündung. Wie die CARIMA-Studie [1] zeigte, besitzt Secukinumab möglicherweise einen Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko, da es die Endothelfunktion bei Patienten mit Plaque-Psoriasis verbessern konnte.
Der Weg zur Psoriasis-Arthritis
Ein Fünftel der Patienten entwickele eine Psoriasis-Arthritis, berichtete der Rheumatologe Dr. med. Jan Leipe (Mannheim), mit einem Altersgipfel zwischen 35 und 50 Jahren. Das Risiko für einen Gelenkbefall ist erhöht bei schwerer Psoriasis, Nagelbefall und Befall der Rima ani. Ist die Kopfhaut betroffen, erhöht sich das Risiko sogar um den Faktor 4. Der entzündliche Prozess verläuft über die präklinische Psoriasis mit einer überschießenden Immunreaktion hin zur subklinischen Psoriasis. Bei dieser bleibt die Entzündung still, bevor es in der Prodromalphase zur Transition mit Arthralgie und Fatigue kommt. Typisch für die ausgeprägte Psoriasis-Arthritis ist schließlich: eine Entzündung des Synovialgewebes an Gelenken und Sehnenscheiden, eine Enthesitis mit einer frühen Manifestation an der Achillessehne, dazu Entzündungen der Knochen sowie an Auge und Darm. Das klinische Vollbild entspricht der Spondyloarthritis. Bei der Therapie gelte das Motto: „Der Weg ist das Ziel“, so Leipe, denn eine frühe Diagnose verhindere Folgeschäden. Das könne im Zuge einer Frühsprechstunde in den ersten sechs Monaten abgeklärt werden, wie sie an der Universitätsmedizin Mannheim angeboten wird. Danach würden dann allerdings Erosionen auftreten, eine Sacroiliitis, eine mutierende Arthritis und Gelenk-Deformitäten, und die Remissionswahrscheinlichkeit werde immer geringer. Daher sei es das Ziel, durch eine effektive Systemtherapie – speziell mit Biologika – den Verlauf zu einer Psoriasis-Arthritis möglichst zu stoppen.
Haut und Herz
Zwischen Haut und Herz bestehe ein Zusammenhang, so Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz (Kiel). Dieser zeige sich, wenn es über die Entzündung der Haut und der Knochen zu einer Gefäßentzündung komme, die in arterieller Dysfunktion und Arteriosklerose resultiert. In der Folge erhöht sich vor allem bei schweren Psoriasis-Formen das kardiovaskuläre Risiko. Als unabhängige, entzündungsverstärkende Risikofaktoren wirken Übergewicht und Rauchen. Daneben spielt auch der Stress-Gefäß-Zyklus eine Rolle, bei dem die Gefäßwände durch freigesetzte Zytokine geschädigt werden. Wie eine Untersuchung zeigte, war bei über 90 % der Befragten Stress am Arbeitsplatz der Auslöser. Auch ein Hypertonus verstärkt die Entzündung, ebenso oxidativer Stress, eine Parodontitis oder ein Zuviel an Kochsalz. Behandelt man die Entzündung langfristig mit Biologika wie TNF-alpha-Antagonisten, Anti-IL-23 oder Anti-IL-17, verbessert das die arterielle Dysfunktion. In der erwähnten CARIMA-Studie wurde die Endothelfunktion bei Patienten mit Plaque-Psoriasis durch den IL-17-Antikörper Secukinumab nach 52 Wochen signifikant verbessert und damit ein möglicher Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko erzielt.
FAZIT: Zusammenfassend setzt Mrowietz auf ein ganzheitliches Management-Konzept mit Lifestyle-Interventionen bei familiärer Häufung, Risikofaktoren und Triggern. Therapiert werden Entzündung von Haut und Knochen, Hypertonie und Gefäßentzündung.
1 v. Stebut E et al., J Invest Dermatol 2019; 139(5): 1054–1062
Veranstaltung „Biologika in der Psoriasis-Therapie, Die Reise von der Psoriasis zur Psoriasis-Arthritis, Haut und Herz! Gibt es einen Zusammenhang?“ (Veranstalter: Novartis Pharma GmbH)
Psoriasis-Management
Dr. rer. nat. Christine Reinecke
Im Spannungsfeld zwischen einer personalisierten Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot hat der Arzt auch weiterhin genügend Spielraum. Begründen lässt sich das mit der optimalen Adhärenz an die Therapie. Eine Dermatologin und ein Fachanwalt für Medizinrecht im Dialog.
Gutes Patientenmanagement bedeute, sich gemeinsam mit den Patienten auf einen Behandlungsweg zu einigen, erklärte Prof. Dr. med. Petra Staubach-Renz (Mainz) im Gespräch mit dem Fachanwalt für Medizinrecht Jörg Hohmann (Hamburg) anlässlich des DERM Online Kongresses 2020. Das Ziel sei es, eine optimale Adhärenz zu erreichen. Dabei richte sich die standardgemäße Behandlung nach den aktuellen Leitlinien und den nationalen Versorgungszielen Psoriasis. Gehe es nach den Dermatologen, sollte eine optimale Therapie schnell ansprechen, sicher und dazu wirtschaftlich sein sowie die Komorbiditäten einbeziehen. Die Therapie sollte nicht jedes Jahr geändert werden müssen, vorherige Behandlungen berücksichtigen und vorteilhaft gegenüber anderen Ansätzen sein. Immer mit dem Ziel, einen Psoriasis Area and Severity Index (PASI) ≥ 75 zu erreichen und Sondermanifestationen möglichst zu vermeiden.
Patientenbedürfnisse einbeziehen
Der Patient wünscht hingegen, dass sein Leidensdruck anerkannt wird, dass sich die Psoriasis schnell bessert und psychisch weniger belastend ist, vor allem aber eine substanzielle Reduktion des Juckreizes. Dass Juckreiz die Psyche und Lebensqualität von Patienten mit Psoriasis stark beeinflusst, wurde lange Zeit unterschätzt. Nach aktuellen Erhebungen leiden mehr als 70 % der Patienten an Juckreiz und haben eine nachweisbar geringere Lebensqualität. Sie leiden auch häufiger unter einer Depression. Zum Nutzen der Patienten würden daher zunehmend die Upgrade-Kriterien herangezogen. Das europäische Konsensuspapier unterteilt die Schwere von Psoriasis vulgaris in leicht und mittelschwer bis schwer, und bezieht erstmals die Beurteilung der Lebensqualität in die Ermittlung des Schweregrades mit ein. Auf diese Art kann auch bei mild-moderaten Fällen eine Systemtherapie eingeleitet werden, wenn Manifestation beispielsweise im Genitalbereich auftreten. Eine systemische Behandlung ist ebenso bei einer Lokalisation am Kopf angezeigt, auch wenn PASI, Body Surface Area (BSA) und Dermatology Life Quality Index (DLQI) unter 10 liegen.
Nutzen vor Kosten
Bei einer Quotenprüfung sei das Wichtigste, dass die Zielquoten erfüllt würden, auch wenn die anderen Parameter verfehlt wurden. Dann würde kein Prüfverfahren eingeleitet werden. Im vorgestellten Fall befinde man sich laut Hohmann im Spannungsfeld zwischen § 2 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB) (welche Therapie bekommt der Patient ohne Kostenbegrenzung?) und § 12 SGB V, nachdem die Maßnahme wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend sein sollte. Generell gelte: Bei gleichwertigen Strategien sollte die kostengünstigere gewählt werden. Dennoch besitze der Arzt Therapiefreiheit. Denn er entscheide in erster Linie medizinisch, nach dem Motto „Nutzen vor Kosten“ und dem Recht auf eine adäquate Therapie gemäß dem medizinischen Standard. In diesem Fall bedeute das: Da primär starker Juckreiz bestehe, sei eine Therapie mit Nutzenvorteilen sinnvoll, die da sind: weniger unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW), längere Wirkung und dadurch seltenere Einnahme sowie weniger Unverträglichkeiten und geringere Risikofaktoren im Behandlungsfall. Hohmanns Fazit: eine individuelle, adäquate, durch die Leitlinien gedeckte Therapie ist möglich, beispielsweis eine, die die Nebenwirkung Juckreiz reduziert. Der Arzt besitzt einen Entscheidungsspielraum, den die Krankenkasse akzeptieren muss. Hier stärke die Rechtsprechung den Rücken. „Und zudem wenn der Patient keine Spritzen wünscht“, entgegnete Staubach-Renz. Das habe Vorrang, so Hohmann, denn es stehe eine gleichwertige orale Therapie zur Verfügung. Ohne Adhärenz sei kein Behandlungsfortschritt möglich, während eine Incompliance dagegen die Folgekosten erhöhe. Wichtig sei eine gute Dokumentation gerade zu Beginn der Therapie, betonte Staubach-Renz. Dazu Hohmann: „Die Psoriasis-Parameter (PASI, DLQI, BSA) in den Leitlinien sind keine Betonpisten“, auch bei einem PASI von unter zehn könne systemisch behandelt werden. Das sei immer eine Einzelfallentscheidung, bei der es auf die Adhärenz ankomme, damit der Patient bei der Stange bleibt. Das gelte besonders im höheren Alter und bei Risikogruppen mit Mehrfachmedikation oder mit Gelenkbeteiligung. Begründe man dieses gut, begegnet man damit schon im Vorfeld möglichen Nachfragen.
Fallbeispiel: In welcher Zwickmühle sich der Arzt wiederfinden kann, stellte Prof. Dr. med. Staubach-Renz anhand eines Falles dar: Nach Lokaltherapie und Basisbehandlung mit Fumarsäure traten unerwünschte Wirkungen auf, die auch bei Umstellung auf ein anderes Fumarsäure-Präparat bestehen blieben. Der Patient wurde über Wochen tagesklinisch versorgt, danach lag der PASI unter 10, bei starkem Juckreiz an der Kopfhaut und visueller Analogskala (VAS) 7. Da der Patient eine Spritze ablehnt, bleibt die Option Apremilast. Droht damit eine Regressforderung? Hier konnte Hohmann beruhigen: Trotz Verunsicherung und nach wie vor fehlender Rechtssicherheit bei Prüfungen gelte das Prinzip „Beratung vor Regress“ entsprechend einer bundesweiten Vorgabe. Das bedeute, dass in jedem Fall zuerst die KV beraten würde, bevor es zu einer Prüfung kommt. Erleichternd wirke hier das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) von 2019, nach dem Prüfanträge gesondert begründet werden müssen.
Veranstaltung „Psoriasis-Management: Patientenbedürfnisse berücksichtigen & wirtschaftlich verordnen. Dermatologin und Anwalt für Medizinrecht im Dialog“ (Veranstalter: AMGEN GmbH)
Pilzinfektionen
Vor allem in Indien sind Terbinafin-resistente Dermatophyten weitverbreitet. Auch in Deutschland sind erste Fälle aufgetreten und die Entwicklung sollte sorgfältig beobachtet werden. Dennoch gibt es wirksame Alternativen, sollte eine Terbinafin-Resistenz vorliegen.
Terbinafin ist unverzichtbar in der Therapie von Dermatophytosen, auch bei der Tinea capitis und dem Kerion Celsi [1]. Resistenzen, die in der Antibiotikatherapie ein gravierendes Problem sind, haben in der Dermatomykologie bislang kaum eine Rolle gespielt, berichtete Prof. Dr. med. Pietro Nenoff (Mölbis). Dies habe sich in den vergangenen Jahren jedoch geändert: Weltweit wird eine Ausbreitung Terbinafin-resistenter Dermatophyten und entsprechend schwer zu behandelnder Dermatophytosen beobachtet.
Bislang nur die Spitze des Eisbergs erkannt
So werden in vielen Ländern – vor allem in Indien, aber auch in Deutschland – Isolate mit dem Terbinafin-resistenten Erreger Trichophyton mentagrophytes Genotyp VIII (India) gefunden. In Deutschland werden vereinzelt auch Terbinafin-resistente Stämme von Trichophyton rubrum isoliert, so der Experte. Eine aktuelle Analyse [2] der Hautproben von Patienten aus Indien ergab, dass 71 % der Isolate gegen Terbinafin resistent war. Von Patienten in Deutschland wurden in den vergangenen Jahren 36 Stämme T. mentagrophytes Typ VIII (India) isoliert. 19 von ihnen, und somit mehr als die Hälfte, waren Terbinafin-resistent, berichtete Nenoff. Die gefundenen Fälle seien wahrscheinlich nur die Spitze des Eisbergs [3]. Behandelt werden kann mit oralem Itraconazol. Resistente T. mentagrophytes Typ VIII sprechen auch sehr gut auf Miconazol und Ciclopirox-Olamin an, so der Experte. Die beiden topischen Antimykotika seien somit wirksame Alternativen bei Terbinafin-Resistenz. Bei der Onychomykose sei die Terbinafin-Resistenz bislang noch nicht zum Problem geworden, dies sollte jedoch im Auge behalten werden, so Nenoff. Die systemische Behandlung erfolgt entweder kontinuierlich oder intermittierend in einer niedrigen Dosierung einmal pro Woche, bis ein gesunder Nagel nachgewachsen ist. Ciclopirox-Nagellack sollte stets kombiniert werden, empfahl Nenoff.abd
1 AWMF-Leitlinie, Registernummer 013-033
2 Ebert A et al., Mycoses 2020; 63(7): 717–728
3 Nenoff P et al., J Fungi (Basel) 2020; 6(4): E207
Industriesymposium „Pilzinfektionen in Zeiten von Corona“ (Veranstalter: Almirall Hermal GmbH)
Duale Bindung von IL-17A und -F
Interleukin(IL)-17 ist zentral in der Pathogenese der Psoriasis. Gehemmt wird es durch Biologika, die direkt an IL-17 oder an dessen Rezeptor ansetzen. Schon bald könnte die duale Inhibition von IL-17A und -F therapeutisch relevant sein, wie eine Phase-III-Studie mit Bimekizumab zeigte.
Bei der Psoriasis gelangen aktivierte Th17-Zellen in die Epidermis, erkennen dort ein Autoantigen auf den Keratinozyten und bilden daraufhin IL-17. Es kommt zu verstärkten Entzündungsprozessen in der Haut, die den Erneuerungsprozess in der Epidermis stark beschleunigen. Schuppung, Rötung und Juckreiz sind die Folge. Um IL-17 therapeutisch zu reduzieren, werden IL-17A-Inhibitoren wie Secukinumab und Ixekizumab eingesetzt. Ein weiterer Ansatz ist die Hemmung der IL-17-Rezeptoren, beispielsweise durch Brodalumab.
Bimekizumab in der Pipeline
Noch in der Entwicklung befindet sich Bimekizumab, wie Prof. Dr. med. Knut Schäkel (Heidelberg) beim DERM Online Kongress 2020 erklärte. Der monoklonale IgG1-Antikörper wirkt durch die duale Bindung von IL-17A und -F. Diese gehören zur selben Familie, wobei IL-17F eine 50%ige Homologie zu IL-17A aufweist. Dass die Behandlung mit 320 mg Bimekizumab wirksam und sicher ist, zeigte die randomisierte und kontrollierte BE-READY-Studie. Diese verlief über 56 Wochen mit 435 Teilnehmern mit mittelschwerer bis schwerer chronischer Plaque-Psoriasis. In Woche 16 sprachen 90,8 % (NRI, Anrechnung der Non-Responder) auf PASI 90 an; die PASI-100-Ansprechrate betrug 68,2% NRI, jeweils gegenüber Placebo. In Woche 52 blieb die PASI-90-Reaktionszeit bei 88,8 % der Teilnehmer erhalten, die in Woche 16 auf PASI 90 angesprochen hatten. Das Sicherheitsprofil war konsistent mit Studien der Phase II, wobei am häufigsten Nasopharyngitis, orale Candidiasis und Infektionen der oberen Atemwege auftraten. Die Ergebnisse stimmten außerdem mit anderen abgeschlossenen Phase-III-Studien überein, so der BE-VIVID-Studie, die eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo und Ustekinumab zeigte. Biologika sind relevante Therapieoptionen bei jungen Menschen mit Plaque-Psorisais, so Schäkel, denn sie wirken schnell und effektiv, vor allem bei einer Manifestation an den Geschlechtsorganen. Spezifische Nebenwirkungen wie Candida-Infektionen haben unter einer Anti-IL-17-Behandlung eine Inzidenz von ca. 8 %, dennoch sind sie gut mit Ampho-Moronal Lutschtabletten zu behandeln. Nur in Einzelfällen sei eine Therapieumstellung nötig. Die Anti-IL-17-Therapie zeige auch kein erhöhtes Risiko für entzündliche Darmerkrankungen, erklärte Schäkel abschließend.dcr
Industriesymposium „Die Rolle von IL-17 A bis F in der Pathogenese der Psoriasis“ (Veranstalter: UCB Pharma GmbH)
Onychomykose
Warum brauchen wir eine sporozide Therapie in der Dermatologie?
Onychomykosen sind hartnäckig – nicht zuletzt wegen der Fähigkeit der Erreger, Sporen zu bilden. Unerlässlich ist daher eine sporozide Therapie mit Ciclopirox-haltigem Nagellack, die ausreichend lange durchgeführt werden sollte.
Pilzinfektionen hinterlassen keine Immunität, erklärte Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Tietz (Berlin). Die Erreger stimulieren zwar die Immunabwehr, jedoch nicht gegen sich selbst. Pilzsporen können daher immer wieder zu Rückfällen führen und müssen in der Therapie der Onychomykose neben den Hyphen ebenfalls beseitigt werden, betonte Tietz.
Sporozide Behandlung wirksam
In Zeiten vor sporoziden Therapien betrug die Rezidivrate bei Nagelpilz fast 50 %, durch eine sporozide Behandlung, beispielsweise mit einem wasserlöslichen Lack, der Ciclopirox enthält, sei die Rezidivrate auf rund 11 % gesunken. „Echte“ Sporen von Nagelpilzen sind sehr umweltresistent. Das gilt unter anderem auch gegenüber dem Laser – dies sei ein großer Nachteil der Laserbehandlung der Onychomykose. Der Wirkstoff Ciclopirox wirkt direkt sporozid, indem er unter anderem über den Mechanismus der Katalasehemmung zum Untergang von Sporen führt. Wichtig in der topischen Behandlung der Onychomykose sei jedoch auch die Galenik. Besonders gute Effekte lassen sich durch medizinischen Nagellack erzielen, der durch ein besonderes Transportsystem für eine gute Permeation in die Tiefe sorge, erklärte Tietz. Eine große therapeutische Herausforderung ist das Dermatophytom, bei dem Sporen in einer dicken Epidermisschicht eingekapselt sind. Die Epidermiskapsel lässt sich beispielsweise mit dem Laser öffnen oder auch auffräsen. Wie Tietz berichtete, bevorzuge er eine schmerzfreie Auflösung mit 40%iger Harnstoffsalbe, die der Patient in Eigenregie anwenden kann. Dies lässt sich gut mit einer sporoziden Behandlung mit wasserlöslichem Ciclopirox-Nagellack kombinieren. In schwierigen Fällen empfahl Tietz zusätzlich zur Lokaltherapie der Onychomykose eine systemische Behandlung. Terbinafin setze er nur noch selten ein, er präferiere Itraconazol. Das moderne systemische Therapieregime bei Mykosen bestehe aus einer kurzen Anflutphase von drei Tagen und anschließend einer wöchentlichen Dosis, kombiniert mit einer topischen Behandlung. Damit sei die Onychomykose in der Regel erfolgreich behandelbar – vorausgesetzt, die Diagnose stimme.
Moderne Diagnostik
Eine „Revolution“ in der Diagnostik sei die moderne Gentechnik: Mittels Pilz-PCR lässt sich auch DNA von Sporen nachweisen. Dennoch habe die Kultur weiterhin ihre Berechtigung. Um Rezidive zu vermeiden, sollte ausreichend lange und bis zur kompletten klinischen und mikrobiologischen Heilung therapiert werden, empfahl Tietz. abd
Industriesymposium „Pilzinfektionen in Zeiten von Corona“ (Veranstalter: Almirall Hermal GmbH)
Medizinische Kosmetik
Die Hautstruktur verbessern, die Alterungsprozesse der Haut beeinflussen und die Pigmentierung der Haut vermindern, ist mithilfe von „Cosmeceuticals“ möglich. Einen Überblick über die aktuellen Anti-Aging-Topika gab Dr. med. Daniela Greiner-Krüger (Oberursel) während der DERM Online Fachtagung 2020.
„Was gibt es Neues? Die sogenannten „Cosmeceuticals“, sagte Greiner-Krüger zu Beginn ihres Vortrags. „Cosmeceuticals“ ist eine englische Wortschöpfung aus den Begriffen „cosmetics“ und „pharmaceuticals“. Die Dermatokosmetik subsumiert unter diesem Begriff die medizinische Kosmetik. Greiner-Krüger ging auf die Unterscheidung und Funktion verschiedener Peptide wie Signal-, Carrier-, Neurotransmitter-inhibierende und Enzym-inhibierende Peptide ein, die zu einem ebenmäßigen Hautbild beitragen können. „Es gibt auch Biopeptide aus Reis und Lupine. Sie zeichnen sich besonders durch ihre verstärkte Kollagenbildung aus, was zu einer verbesserten Spannkraft der Haut und zu gestärkten Strukturen des Bindegewebes führt. Somit erhalten wir eine glattere, frischere und deutlich entspanntere Haut“, so Greiner-Krüger. Das bereits bekannte Vitamin C diene als Antioxidans, fördere eine bessere Abwehrkraft der Haut und bessere die Pigmentation der Haut, so Greiner-Krüger.
Hyaluronsäure und Thermalwasser
Entscheidend ist bei der Hyaluronsäure (HA) die Größe der Moleküle. Das erläuterte Greiner-Krüger anhand einer Studie [1], in der die Fragestellung untersucht wurde, welche Größe von HA-Molekülen in die Haut penetrieren. In der Studie wurden HA-Moleküle der Größe 50 kDA, 130 kDA, 350 kDA, 500 kDA, 800 kDA und 2 000 kDA verglichen. Es zeigte sich, dass die Anwendung von niedermolekularer HA mit einer signifikanten Reduktion der Faltentiefe verbunden war, was auf die bessere Penetrationsfähigkeit von niedrigmolekularer HA zurückzuführen sein könnte [1]. „Wenn die Hyaluronsäure-Moleküle bis in die unteren Schichten der Haut eindringen, kann dies zu einem pralleren und glatteren Aussehen führen, das Austrocknen der Haut verhindern und die Hornschicht schützen“, kommentierte Greiner-Krüger die Studienergebnisse. Eine weitere Option ist Thermalwasser, das bereits seit einigen Jahren in Form von Sprays verfügbar und reich an Mineralien sowie Spurenelementen ist. Es verbessert den Eigenschutz der Haut, gleicht den pH-Wert aus, wodurch die Haut stabilisiert, Hautrötung gemindert und die Haut durchfeuchtet wird. Aktuell ist ein Topikum auf dem Markt, das die Effekte des Thermalwassers mit den niedrigmolekularen 50 kDA HA-Molekülen kombiniert. „Diese Kombination eignet sich für die Behandlung von Rosazea-Patienten und Patienten mit perioraler Dermatitis, bedingt durch das Schutzmaskentragen“, berichtete Greiner-Krüger. In drei weiteren Studien [2] beschäftigten sich die Studienautoren mit der Effektivität einer Kombination aus niedermolekularen HA-Molekülen, Thermalwasser, Biopeptiden aus Reis sowie der Lupine und Vitamin C. Die Ergebnisse zeigten, dass diese Kombination eine effektive Verbesserung der Gesichtsfalten und auch der Hauterneuerungen hervorrief [2]. Die Wirkstoffkombination eignet sich als topische Anwendung nach Laserbehandlung, Dermaneedling oder Peeling. „Die Therapie kann drei Mal die Woche oder prinzipiell täglich durchgeführt werden. In meiner Praxis setze ich diese Komplexe nach Laserbehandlungen ein. Durch die HA und das Thermalwasser wird auf der durch die Laserbehandlung gestörten Hautoberfläche ein gleichmäßiger Schutz der Oberhaut erreicht. Somit steht dem Vitamin C und den Biopeptiden eine gute Grundlage für das Eindringen in tiefere Hautschichten zur Verfügung, um die Haut nachhaltig zu regenerieren“, so die Expertin.
1 Pavici T et al., Journal of Drugs in Dermatology 2011; 10: 990–1000, PMID: 22052267
2 Escobar S et al., International Journal of Cosmetic Science 2020; 1–6, doi: 10.1111/ics.12665
Firmensymposium „Topisches Anti-Aging 2020 – Was gibt es Neues“ (Veranstalter: L‘ORÉAL Deutschland GmbH | Geschäftsbereich VICHY Laboratories)
Bildnachweis: form2015 (iStockphoto)
