Die Zahl der Menschen mit Diabetes mellitus steigt seit mehreren Jahren kontinuierlich an. Analysen zufolge erhalten jedes Jahr etwa 500.000 gesetzlich Krankenversicherte die Diagnose Diabetes Typ 2. Eine optimale medizinische Versorgung und die Behandlung diabetesbedingter Komplikationen sind bei der Therapie entscheidend.
Laut aktuellen Berechnungen leben in Deutschland fast acht Millionen Menschen mit der Diagnose Diabetes. Dies entspricht einer Häufigkeit von etwa 8–10 %, wobei die meisten Betroffenen (über 95 %) an Diabetes Typ 2 erkrankt sind. Gleichzeitig steigt die Zahl der Menschen mit Diabetes mellitus kontinuierlich an. Die Erkrankung geht einher mit verkürzter Lebenszeit, Multimorbidität und einer Reduktion der Lebensqualität. Ziel einer Therapie ist es daher, die Lebenszeit und Lebensqualität zu normalisieren. Diabetes mellitus als chronische Erkrankung eröffnet nicht nur ein weites Feld organisatorischer Maßnahmen, sondern auch ein breites Abrechnungsspektrum. Diese haben drei Zielrichtungen:
• optimale medizinische Versorgung
• Patientenbindung
• zeitsparende strukturierte Versorgung
Dementsprechend findet bei der Erstfeststellung eines Diabetes mellitus auch eine strukturierte Diagnostik statt, die letztendlich dann zur Anbindung des Patienten an ein strukturiertes Behandlungsprogramm führt. Dies soll an einem Fallbeispiel erläutert werden.
Ein neuer Patient, 56 Jahre alt, 181 cm groß bei einem Körpergewicht von 108 kg und einem Bauchumfang von 124 cm, stellt sich in der Sprechstunde vor. Von Beruf Rechtsanwalt in eigener Kanzlei, sitzt er fast den ganzen Tag am Schreibtisch und für sportliche Aktivität bleibt kaum Zeit. Als Grund für seine Vorstellung gibt der Patient das Gefühl der Antriebslosigkeit und ständigen Müdigkeit an. Er habe zudem Konzentrationsprobleme. Der aktuelle Zustand habe sich in den vergangenen drei Monaten entwickelt, wobei er durchaus das Gefühl habe, dass seine Lebensweise dafür verantwortlich sein könnte. Der Patient signalisiert auch, dass er an einer entsprechenden Beratung in Richtung sportlicher Aktivität und ggf. an einer Ernährungsumstellung interessiert sei.
Der Patient ist verheiratet und hat zwei Kinder. Bislang sei er eigentlich immer gesund gewesen, keinerlei Operationen, keine Medikamenteneinnahme. Vor zwei Jahren habe er eine heftige Pneumonie gehabt, sonst sei ihm nichts erinnerlich. Allergien werden verneint. Er ist Nichtraucher; ein bis zwei Gläser Wein trinkt er in der Woche, gelegentlich ein Bier. Normale Verdauung, Miktion unauffällig. Beruflich bedingt unregelmäßige Mahlzeiten. Sein Vater habe Bluthochdruck und der Großvater sei an einem Herzinfarkt gestorben.
Dem Patienten wird das weitere Vorgehen erklärt, eine körperliche Untersuchung durchgeführt und ein EKG abgeleitet. Im Labor wird ein Urin-Streifentest sowie eine Glucosemessung durchgeführt. Zur weiterführenden Diagnostik (Labor, Lungenfunktion und Sonografie) wird ein gesonderter Termin vereinbart. Pathologische Befunde waren: erhöhter Blutdruck, Nüchtern-BZ: 198 mg %, Glucosurie, Sensibilitätsstörungen an beiden Füßen.
Es wird ein Termin vereinbart zur Ergebnisbesprechung, zum oralen Glucosetoleranztest (oGTT), zur Oberbauchsonografie und Dopplersonografie der Beingefäße. Ein weiterer Termin ist dann für die Durchführung eines Belastungs-EKG vorgesehen.
Für den ersten Kontakt wird die Versichertenpauschale abgerechnet. Bei dem Patienten wurde bislang noch keine Gesundheitsuntersuchung durchgeführt. Da er mit 56 Jahren zum Kreis der Berechtigten gehört, wird diese durchgeführt. Ganzkörperstatus, neurologische Untersuchung, Glucose und Urin-Streifentest sind in der Gesundheitsuntersuchung nach Nr. 01732 enthalten und können daher nicht einzeln berechnet werden. Der Mikroalbumin-Test ist nicht Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung, sodass dieser gesondert berechnet werden kann. Für die Vorhaltung dieser Untersuchung im eigenen Labor berechne ich zusätzlich die Nr. 32089. Das EKG ist nicht Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung, es ist jedoch nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern gilt mit der Berechnung der Versichertenpauschale als abgegolten. Die Wundversorgung des Ulkus als sekundär heilende Wunde, ist mit der GOP 02310 berechnungsfähig.
Da es sich um einen Erstkontakt zu dem Patienten handelt, führe ich die Untersuchung als Gesundheitsuntersuchung nach Nr. 29 durch. Daneben schließen sich Beratungen (Nrn. 1 und 3) sowie Untersuchungsleistungen (Nrn. 5, 6, 7, 8, 11) aus und können nicht gesondert von mir in Rechnung gestellt werden. Interessant ist, dass ich neben der Nr. 29 die neurologische Untersuchung nach Nr. 800 und alle Sonderleistungen wie z. B. EKG und Labor vollständig berechnen kann. Wegen des Zeitaufwands für die Erstanamnese und Erstuntersuchung steigere ich den Faktor für die Gesundheitsuntersuchung. Die differenzialdiagnostische Abklärung der Sensibilitätsstörung der unteren Extremität zur Sicherung einer schon fraglich vorliegenden diabetischen Polyneuropathie ist sehr zeitaufwendig. Aus diesem Grund rechne ich auch die Nr. 800 wie auch die zeitaufwendige Wundversorgung mit einem erhöhten Faktor ab. Da in der GOÄ für die Berechnung der Blutentnahme die Nr. 250 vorgesehen ist, muss gerade hier immer darauf geachtet werden, dass diese Leistungsposition nicht vergessen wird. Bei dem adipösen Patienten lagen extrem schlechte Venenverhältnisse vor, sodass ich auch hier mit erhöhtem Faktor abrechne.
Der nächste Termin dient der Diagnosesicherung und der ausführlichen Befundbesprechung bei Vorliegen einer Hypertonie, einer Lipidämie und eines Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischem Fuß und peripherer diabetischer Neuropathie, also einem metabolischen Syndrom. Insbesondere die Risikokonstellation wird ausführlich mit dem Patienten besprochen.
Die ausführliche Beratung am heutigen Tage kann nach EBM nicht gesondert abgerechnet werden. Für den oGTT (der erwartungsgemäß pathologisch war) wird dreimal die BZ-Bestimmung, jeweils zuzüglich der Bereitstellungsgebühr nach Nr. 32089, abgerechnet. Die dopplersonografische Druckmessung der Extremitätenarterien ist im EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern gilt mit der Versichertenpauschale als abgegolten. Die Nekrosenabtragung des diabetischen Fußulkus, ist mit der Nr. 02311 abzurechnen. Diese Leistungsposition ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft: Sie kann nämlich nur dann berechnet werden, wenn der Vertragsarzt – im Durchschnitt der letzten vier Quartale vor Antragstellung – je Quartal die Behandlung von mindestens 100 Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt hat und die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nachweisen kann. Fachärzte für Chirurgie, Orthopädie und Dermatologie müssen die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen nicht nachweisen. Es handelt sich heute um den zweiten APK, sodass die Voraussetzungen zur Berechnung des Komplexes nach Nr. 02310 gegeben sind und dieser auch abgerechnet wird. Die umfangreiche Labordiagnostik belastet mein Laborbudget nicht, da ich die Kennziffer für das Vorliegen eines manifesten Diabetes mellitus (Nr. 32022) anschreibe.
Für die umfangreiche Beratung im Rahmen der Erstfeststellung einer Hypertonie und eines Diabetes mellitus berechne ich die Nr. 34 und setze wegen des Zeitaufwands auch einen erhöhten Faktor ein. Daneben darf die Beratung nach Nr. 1 nicht berechnet werden und entfällt. Die Oberbauchsonografie rechne ich nach Nr. 410 (für das erste untersuchte Organ) ab und mit der Nr. 420 für jedes weitere untersuchte Organ. Die Nr. 420 darf jedoch nur maximal dreimal angesetzt werden. Zudem muss für jede Leistungsposition das untersuchte Organ angegeben werden. Für Laborleistungen im eigenen Labor gibt es nach GOÄ keine gesonderten Zuschlagsgebühren, es existieren dafür getrennte Leistungspositionen, sodass ich für die Blutzuckerbestimmung die Nr. 3514 (Kapitel M I) abrechne. Es gibt in der GOÄ auch eine eigene Leistungsposition für den oralen Glucosetoleranztest (oGTT), die Nr. 3613 (160 P.). Da diese jedoch eine viermalige Blutzuckerbestimmung verlangt, rechne ich für die durchgeführten drei Bestimmungen dreimal die Nr. 3514 ab. Werden im Rahmen der Behandlung des diabetischen Fußes Nekrosen abgetragen, so kann ich dafür nach GOÄ die Nr. 2065 abrechnen. Für diese Leistungsposition kann zusätzlich ein Zuschlag für ambulant durchgeführte Operationen (Nr. 442, 400 P.) abgerechnet werden. Im Gegensatz zum EBM gibt es in der GOÄ für die dopplersonografische Druckmessung der Extremitätenarterien eine gesonderte Abrechnungsposition, die Nr. 643. Diese berechne ich wegen der schwierigen Untersuchungsbedingungen mit erhöhtem Faktor ab. Der nächste Termin dient lediglich der Durchführung des Belastungs-EKG.
Hier ist für den Patientenkontakt der Konsultationskomplex zu berechnen. Die Untersuchung des Thorax ist nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Das Belastungs-EKG kann im Behandlungsfall neben dem Komplex nach Nr. 03321 berechnet werden.
Für die kurze Beratung wird die GO-Nr. 1 berechnet, die in diesem Behandlungsfall noch nicht abgerechnet wurde. Für die Thoraxuntersuchung wird die GO-Nr. 7 abgerechnet und das Belastungs-EKG nach GO-Nr. 652.
Im Vordergrund der Therapie des Diabetes mellitus in Verbindung mit dem metabolischen Syndrom stehen Änderungen der Lebensgewohnheiten in Form von geänderter Ernährung, Bewegungstherapie und Gewichtsreduktion. Umfangreiche Empfehlungen und eine entsprechende Aufklärung der Betroffenen stellen eine wichtige Aufgabe für den Hausarzt dar, wobei es in erster Linie auf die Motivation des Patienten ankommt. Das Führen eines Tagebuches, tägliche Gewichtskontrolle und Dokumentation der körperlichen Aktivitäten helfen bei der Erreichung des geplanten Zieles. Wiederholte Erörterungen, Ernährungsberatung und ggf. auch eine Diabetikerschulung schließen sich neben der entsprechenden medikamentösen Therapie an.
Für die Ernährungsberatung bestehen im EBM keine gesonderten Abrechnungsmöglichkeiten. Für die strukturierte Diabetikerschulung sind KV-regional unterschiedliche Leistungspositionen zwischen den Vertragspartnern vereinbart, sodass sich jeder Arzt über die in seinem KV-Bereich gültigen Abrechnungspositionen informieren sollte.
Für die Ernährungsberatung rechne ich nach GOÄ die Nr. 33 ab. Diese steht für die strukturierte Schulung eines Diabetikers. Da ich jedoch eine Ernährungsberatung durchführe, berechne ich die Nr. 33 analog entsprechend § 6 GOÄ. Die Kennzeichnung der analogen Berechnung nehme ich im Text der Gebührennummer wie folgt vor: Nr. 33 – „Ernährungsberatung, analog berechnet“. Der Hinweis auf die analoge Berechnung darf nicht direkt an der Nr. 33 (z. B. A33 oder 33-A) angebracht werden, sondern ist ausschließlich im Text zur Leistungsposition vorzunehmen. Da die Nr. 33 noch zum Kapitel B gehört, greift die Ausschlussregelung zur symptombezogenen Untersuchung nicht und die Nr. 5 ist daneben jedes Mal berechnungsfähig.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
Bildnachweis: privat
