Die Schwestererkrankung der Plaque-Psoriasis ist die Psoriasis-Arthritis (PsA). In der Regel tritt die PsA bei 30 % der Patienten mit Schuppenflechte auf, bei der Mehrheit dieser Patienten nach jahrelangem Verlauf der Hauterkrankung. Während für die Behandlung der Psoriasis eine Vielfalt an topischen und systemischen Therapien zur Verfügung steht, kommen bei der PsA nur systemische Behandlungen infrage.
Die Schuppenflechte oder Psoriasis gehört zu den häufigsten chronisch-entzündlichen Erkrankungen des Menschen. Bei einer Häufigkeit von 2,5 % in der Bevölkerung finden sich in Deutschland 2,5–3 Millionen Betroffene. Klinisch-dermatologisch zeichnet sich die Erkrankung durch scharf begrenzte, erythematosquamöse Plaques aus, die betont an den Streckseiten der Extremitäten sowie retroaurikulär, an der Kopfhaut, periumbilikal und in der Rima ani auftreten, aber auch disseminiert das gesamte Integument einbeziehen können. Unterscheiden lassen sich die Psoriasis vulgaris, im Angelsächsischen praktisch synonym Plaque-Psoriasis, die 80 % aller Fälle ausmacht, und die pustulöse Psoriasis, innerhalb der die Pustulosis palmoplantaris am häufigsten ist. Neben den Hautmanifestationen klagen Dreiviertel der Patienten über starken Juckreiz, der aus Patientensicht sogar in der Liste der Beschwerden an erster Stelle steht. Insgesamt bedeutet die Psoriasis für die Betroffenen eine starke Einschränkung ihrer Lebensqualität sowohl im privaten wie beruflichen Bereich. Die Psoriasis tritt mit zwei Altersgipfeln auf und lässt sich danach in einen Früh-Typ mit eher schwererem Verlauf und deutlicher familiärer Komponente und einen Spät-Typ mit eher variablem und moderatem klinischen Verlauf unterscheiden. Bei 30 % aller Psoriasis-Patienten zeigt sich eine Erstmanifestation vor dem 20. Lebensjahr mit einer kumulativen Prävalenz von Geburt bis zum 18. Lebensjahr von 0,67 %. In diesem Lebensabschnitt sind die Konsequenzen für die psychosoziale und körperliche Entwicklung besonders evident, gleichzeitig aber die therapeutischen Möglichkeiten eingeschränkt.
Die Psoriasis wird aktuell als systemische inflammatorische Erkrankung angesehen, die überzufällig häufig mit verschiedenen Begleiterkrankungen, insbesondere aus dem metabolischen und kardiovaskulären Formenkreis, assoziiert ist. Besonders der Diabetes mellitus mit gestörtem Insulinstoffwechsel und Insulinresistenz, ein deutlich erhöhtes mittleres Körpergewicht/BMI, Fettstoffwechselstörungen und arterielle Hypertonie sind mit Odds Ratios von 2–4 gegenüber der Allgemeinbevölkerung vermehrt. In der Folge führen diese Erkrankungen zu einer erhöhten Mortalität, besonders durch Herzinfarkt und Schlaganfall. Daneben sind auch Depressionen und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen gehäuft zu finden. Hinweisend für die Entwicklung einer Psoriasis-Arthritis ist eine ausgeprägte Beteiligung der Kopfhaut sowie der Fingernägel, insbesondere unter dem Bild einer Onychodystrophie (Tab. 1). Da die Strecksehnen der Finger in die Nagelwurzel einstrahlen, sind Entzündungen dieser Sehnenansätze, Enthesitiden, unmittelbar mit Nagelveränderungen verbunden. Innerhalb der Gruppe der Psoriasis-Arthritis lassen sich verschiedene Manifestationen unterscheiden, (1) eine Arthritis der kleinen Gelenke, besonders und im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis an den distalen Interphalangealgelenken, aber auch (2) eine Beteiligung der großen Gelenke wie der Knie und Ellenbogen sowie (3) des Achsenskelettes als axiale Spondylarthropathie. Daneben zeigen sich jedoch auch neben den Fingern (4) Enthesitiden an den Ansatzstellen der großen Sehnen im Ellenbogen- und Fersenbereich sowie am Sternum. Zusätzlich findet sich (5) eine Daktylitis mit einer zylinderförmigen, entzündlichen Schwellung der Finger und Zehen. Im Gegensatz zur Psoriasis-Arthritis im Erwachsenenalter tritt die Erkrankung im Kindesalter in der Hälfte der Fälle vor Hautveränderungen oder zeitgleich auf und wird der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) zugeordnet.
Klinisch zeigen sich Schwellungen und Überwärmung der betroffenen Gelenke und Sehnenansätze sowie Schmerzen bei Bewegung und Druck. Zusätzlich besteht bei den betroffenen Patienten eine Morgensteifigkeit von > 30 Minuten sowie den verschiedenen klinischen Manifestationen zuzuordnende typische klinische Beschwerden. Auch im Alltag verwendbare Klassifikationskriterien einer PsA sind die CASPAR-Kriterien (Tab. 2), die klinische, serologische und bildgebende Parameter erfassen (Tab. 3). Eine Psoriasis-Arthritis kann und sollte auch der Dermatologe während der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung erkennen. Hilfreich sind vom Patienten auszufüllende Fragebögen wie der evaluierte GEPARD-Bogen (GErman Psoriasis ARthritis Diagnostic questionnaire). Dieser erfasst mit 14 Fragen verschiedene Aspekte arthritischer Beschwerden und zeigt ab mehr als vier positiv beantworteter Fragen eine Psoriasis-Arthritis an. In diesem Fall sollte zur weiteren Abklärung ein Rheumatologe hinzugezogen werden. Bildgebend können sonografische Untersuchungen, CT- und MRT- sowie szintigrafische Untersuchungen weiterhelfen. Jüngste Untersuchungen zeigen, dass bereits Psoriatiker ohne einen klinischen Hinweis auf eine Arthritis bildgebend im CT und sonografisch Veränderungen wie Enthesitiden, Knochenerosionen und Knochenanbauten aufweisen, die mit einer Psoriasis-Arthritis vereinbar sind. Inwieweit solche Befunde bereits die Indikation zu einer Systemtherapie unterstützen, wird aktuell kontrovers diskutiert, ebenso wie die Frage, ob solche Veränderungen durch eine frühzeitige systemische Therapie in ihrem Progress verhindert oder sogar zurückgedrängt werden können. Im klinischen Alltag sollten Gelenk- und Sehnenbeschwerden regelmäßig, mindestens im Jahresabstand erfragt, ggf. weiter untersucht und entsprechend therapiert werden.
Zur Quantifizierung der Krankheitsaktivität polyartikulärer Manifestationen stehen u. a. die ACR-Response-Kriterien (Tab. 4) und der DAS28 (Tab. 5) sowie die PsARC (PsA Response Criteria) zur Verfügung, die prinzipiell auch vom Dermatologen erhoben werden können, allerdings in der Rheumatologie besser verankert sind. Spezifische Manifestationen der PsA wie Enthesitis, Daktylitis sowie axiale und kutane Beteiligung werden nicht erfasst. Sowohl im klinischen Alltag wie auch innerhalb von klinisch kontrollierten Studien werden diese Parameter verwendet. Die ACR-Response-Kriterien umfassen Gelenkschmerz, Gelenkschwellung, Funktionsbeeinträchtigung und die CRP-Konzentration und sind ursprünglich für die rheumatoide Arthritis entwickelt worden. Die prozentualen Verbesserungen unter Therapie werden ähnlich wie der PASI 75 und PASI 90 als ACR20 (20 % Verbesserung), ACR50 und ACR90 angegeben. Heute wird in der Regel ein hoher ACR50 gefordert, als Ausdruck guter Wirksamkeit eines Medikamentes. Der DAS28 wurde von der European League against Rheumatism (EULAR) zur Evaluation der rheumatoiden Arthritis erstellt und validiert, wird aber auch bei der Psoriasis-Arthritis eingesetzt. Er wird aus der Anzahl druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke (jeweils 0–28 definierte Gelenke), der BSG und Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten auf einer visuellen Analogskala von 0–100 mm nach einer Formel errechnet und liegt zwischen 0 und 10. Werte zwischen 0 und 3,2 zeigen fehlende bzw. geringe, zwischen 3,2 und 5,1 mittlere und > 5,1 hohe Krankheitsaktivität an.
Während therapeutisch für die Psoriasis der Haut zahlreiche topische und Systemtherapeutika zur Verfügung stehen (Tab. 6), ist eine Psoriasis-Arthritis in jedem Fall nur systemisch behandelbar. Bei milden und wechselnd ausgeprägten Beschwerden sind nicht steroidale Antiphlogistika (NSAID) wie Ibuprofen oder Diclofenac häufig ausreichend. Zusätzlich sollten dem Krankheitsstadium angepasste krankengymnastische Übungen sowie Kälte- oder Wärmeanwendungen je nach individueller Verträglichkeit erfolgen. Bei kontinuierlichen und ausgeprägten Beschwerden muss jedoch eine antiinflammatorische Systemtherapie mit DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) eingeleitet werden (Tab. 7).
Als klassisches Systemtherapeutikum, das schon seit Jahrzehnten zur Verfügung steht, ist hier bei Befall von Haut und Gelenken MTX zu nennen, das in einer Dosierung von 15–25 mg zu deutlichen Verbesserungen führt. Eine Besserung des PASI um 75 % bei Woche 16–24 zeigt sich bei knapp 40 % der Patienten, einen ACR20 erreichen etwa 50 % der Patienten. Enthesitis und axiale Spondylarthropathie sprechen jedoch nicht an. Niedrige Dosen können oral, höhere sollten aus Verträglichkeitsgründen subkutan appliziert werden, wie auch am Folgetag zur Verbesserung der Verträglichkeit Folsäure 5–10 mg eingenommen werden sollte. Die männliche Fertilität ist durch eine Beeinträchtigung der Spermatogenese für drei bis sechs Monate nach Absetzen eingeschränkt, wie auch bei Schwangerschaft eine absolute Kontraindikation besteht.
Kommt es nach drei bis vier Monaten bei ausreichender Dosierung zu keiner Besserung, sollte auf eine alternative Therapie gewechselt werden. Regelmäßige, initial wöchentliche, dann monatliche Kontrollen von Blutbild und Leberenzymen sollten erfolgen. Patienten müssen auf die konsequente Einnahme nur einmal wöchentlich hingewiesen werden, da andernfalls schwere Nebenwirkungen wie Sepsis, Agranulozytose und Stomatitis drohen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Dosis reduziert werden.
Auch CSA ist prinzipiell wirksam, jedoch in der Rheumatologie kaum eingesetzt. An der Haut zeigen sich verlässliche und schnelle Effekte bei Dosierungen bis 5 mg/kg KG, die jedoch nicht länger als sechs Monate verabreicht werden sollten. Bei Besserung der Beschwerden sollte die Dosis langsam reduziert werden. Im Gegensatz zu MTX ist bei schweren Verläufen eine Anwendung in der Schwangerschaft in Einzelfällen vertretbar. Auch bei CSA sollten regelmäßige Blutdruck- und Laborkontrollen erfolgen, insbesondere der Nierenfunktion.
Sulfasalazin ist bei der Psoriasis-Arthritis wenig eingesetzt und ohne Effekte auf die Hautmanifestationen. Umgekehrt sind die bei Hautmanifestationen effektiven Fumarate und Retinoide ohne Wirkung auf die Arthritis und sollten daher in diesem Zusammenhang nicht eingesetzt werden.
Unter den neuen oralen Systemtherapeutika sind die Phosphodiesterase (PDE)-4- und Janus-Kinase(JAK)-Hemmer zu nennen, die als small molecular antagonists intrazytoplasmatische Signaltransduktionswege von Rezeptoren der Zellmembran zum Zellkern und damit die Induktion von proinflammatorischen Zytokinen hemmen. Zugelassen für die Psoriasis-Arthritis und Psoriasis ist Apremilast (PDE-4-Hemmer), ausschließlich für die Psoriasis-Arthritis aktuell Tofacitinib (JAK-Hemmer), die eine ACR20-Response von 40–50 % zeigen.
Bei ausbleibendem Erfolg, Unverträglichkeit oder Kontraindikation der genannten klassischen Systemtherapeutika sind ggf. Biologika einzusetzen. Zugelassen sind für die Psoriasis-Arthritis neben der Psoriasis der Haut TNF-α-Blocker, der Anti-IL-12/23-Blocker Ustekinumab und die IL-17-Blocker Secukinumab und Ixekizumab. Ergebnisse von laufenden klinischen Studien zu den IL-23-Bockern stehen noch aus, wie auch eine konkrete Zulassung für diese Indikation. Innerhalb der TNF-α-Blocker bestehen keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auf die Gelenke, Etanercept zeigt jedoch an der Haut sehr verzögerte und deutlich geringere Effekte. Nach Auslaufen der Patente stehen mittlerweile für die drei TNF-Blocker Infliximab, Adalimumab und Etanercept Biosimilars zur Verfügung – in denselben Indikationen und Kontraindikationen wie die Originatoren wie auch denselben empfohlenen Screening-Untersuchungen (Tbc, Hepatitis B und C, HIV) und demselben Monitoring. Bei insgesamt guter Verträglichkeit auch in der Langzeitanwendung ist die Anfälligkeit für bakterielle und virale Infekte bei den TNF-Blockern und für Candida-Infekte bei den IL-17-Blockern erhöht, allerdings im klinischen Alltag kaum relevant. Auch die Langzeitwirksamkeit und -verträglichkeit ist inzwischen jenseits von klinischen Studien belegt und vorteilhaft.
Der Autor
Prof. Dr. med. Michael Sticherling
Stellv. Klinikdirektor und Leitender Oberarzt,
Leiter des Psoriasis-Zentrums
Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen
91054 Erlangen
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