Die operative Therapie wird heute meistens organerhaltend durch hysteroskopische oder laparoskopische Resektionen der Myome durchgeführt, wobei bei Myomen Stadium FIGO 2 und 3 auch das operative Vorgehen erschwert sein kann. Radiologisch-interventionelle Methoden, wie die Uterus­arterienembolisation und der hoch fokussierte Ultraschall, haben sich in Deutschland kaum durchgesetzt. Für Myome, die weder hysteroskopisch (FIGO-2- und -3-Myome) noch laparoskopisch (FIGO 4 und 2–5) gut zu erreichen und unkompliziert zu entfernen sind, wurde die intrauterine transzervikale ultraschallgestützte Radiofrequenzablation entwickelt.

Laparoskopische und offen abdominale Myomenukleation

Die laparoskopische Myomenukleation ist geeignet für subseröse und intramurale Myome (FIGO 5/6/7 und 2–5). Auch multiple Myome können laparoskopisch gleichzeitig entfernt werden. Bei Kinderwunschpatientinnen ist jedoch auf mehrere Aspekte zu achten, um das Risiko intrauteriner Adhäsionen und einer Uterusruptur im Zuge einer Schwangerschaft zu minimieren. In erster Linie sollte eine ­Eröffnung des Cavum uteri möglichst vermieden werden. Wichtig ist auch das Vermeiden von ausgedehnten Koagulationszonen, um das Uterus­gewebe zu schonen und Nekrosen zu vermeiden, die bei späteren Schwangerschaften Komplikationen verursachen können.

Eine laparoskopische Uterusnaht nach der Myomenukleation muss besonders bei Kinderwunsch­patientinnen die gleiche Qualität wie Uterusnähte bei Laparotomie haben. Aus diesen Gründen sollte die laparoskopische Myomenukleation von endoskopisch erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Im Vergleich zur Laparotomie reduziert eine laparoskopische Myomenukleation den postoperativen Schmerz und ist mit einem kürzeren stationären Aufenthalt verbunden.

In seltenen Fällen, etwa bei extrem großen und/oder multiplen Myomen, kann eine Laparotomie erforderlich sein, um eine adäquate Uterusrekonstruktion zu ermöglichen. Ein weiterer Vorteil der Laparotomie ist die direkte Palpation und das Erkennen von kleineren intramuralen Myomen.

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Operative Hysteroskopie

Bei submukösen Myomen (FIGO 0/1/2) stellt die operative/laparoskopische Hysteroskopie die Methode der ersten Wahl dar (Abb. 1). Diese Methode ist sowohl für Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung als auch für Kinderwunschpatientinnen geeignet. Nach einer hysteroskopischen Myomresektion wird die Fertilität verbessert und die Rate von Fehlgeburten deutlich reduziert. Schwierige Situationen bestehen bei großen (> 3 cm), multiplen und tiefsitzenden FIGO-­2-Myomen. In diesen Fällen ist mit einem zweizeitigen Vorgehen zu rechnen.

Bei Kinderwunschpatientinnen ist besonders auf Endometrium-schonendes Vorgehen zu achten. Das postoperative Risiko für intrauterine Adhäsionen beträgt ca. 11 %. Eine besonders schwierige Situation stellen multiple, gegenüberliegende Myome dar, da nach Resektion ein hohes Adhäsionsrisiko besteht. In solchen Fällen ist eine postoperative Adhäsionsprophylaxe mittels eines Cu-IUD (für drei Monate) und/oder intrauteriner Applikation von Hyaluronsäure zu empfehlen. Das kann mit einer postoperativen Estrogenisierung kombiniert werden. Die hysteroskopische Resektion der tiefsitzenden und/oder größeren Myome sollte in einem Zentrum mit entsprechender Expertise erfolgen, da die Komplikationsrate relativ hoch ist.

Transzervikale ultraschallgesteuerte Radiofrequenzablation

Die transzervikale ultraschallgesteuerte Ablation (TFA) der Myome ist eine organerhaltende minimalinvasive schnittfreie Methode. Die TFA wurde in Deutschland zum ersten Mal in 2012 durchgeführt. Aktuell verwenden mehr als 30 Kliniken in Deutschland diese Methode und weltweit wurden mehr als 4 000 Eingriffe durchgeführt.

Das Instrument besteht aus zwei Teilen: einer kleinen Ultraschallsonde zur intrakavitären Darstellung der Myome und einem Behandlungsteil mit einer Nadel und sieben Elektroden. Mit der Nadel werden die Myome fixiert und mit den Elektroden thermoabladiert (Abb. 2). Der Durchmesser des Instruments beträgt 8,3 mm. Durch die grafische Navigation wird jeder Schritt live im Ultraschall kontrolliert. Nach Anpassen der Ablations- und ­Sicherheitszonen erfolgt die Myomablation, wobei das umgebene Gewebe geschont wird. Die TFA ist nun eine etablierte Methode für die Behandlung der Uterusmyome. Auch Kinderwunschpatientinnen können mit der TFA behandelt werden. Besonders geeignet sind Typ-2/3/4- sowie Typ-2–5-Myome. Auch für FIGO-1- und -5-Myome kann die TFA eine Option sein (Abb. 3).

Bei zunehmenden Erfahrungen der Anwender können auch transmurale und cavumferne intramurale Myome mit der TFA behandelt werden, ohne dass es zu einer Blasen- oder Darmverletzung kommt. Die Ablation erfolgt nach Erreichung und Aufrechterhaltung der Temperatur von 105 °C durch den Hochfrequenzgenerator. Je nach Myomgröße dauert die Ablation zwischen 1,5 und 7 Minuten. Bei größeren Myomen sind mehrere Ablationen in einer Sitzung möglich. Auch mehrere Myome können in einer Sitzung behandelt werden.

Der Eingriff wird in Deutschland in der Regel stationär in einer Kurznarkose durchgeführt. Bei entsprechenden vaginalsonografischen und hysteroskopischen Kenntnissen ist die TFA für den Gynäkologen schnell erlernbar. Allerdings sollen die Operateure auch Erfahrung in der operativen Hysteroskopie haben, um die TFA ggf. mit einer Myom-, Polyp- und/oder Endometriumresektion kombinieren zu können.

Die TFA ist indiziert bei symptomatischen Uterusmyomen mit Blutungsstörung und/oder Schmerzen. Kontraindikationen gibt es wenige. Sie bestehen bei Patientinnen mit einer aktuellen Schwangerschaft, bei bekannten/vermuteten Malignomen oder prämalignen Erkrankungen (z. B. atypische Endometriumhyperplasie) sowie bei einem liegenden IUD oder bei Hüftprothesen, was in der Zielgruppe eher selten vorkommt.  

Die Ergebnisse bezüglich der Verbesserung der Blutungsbeschwerden, Schmerzen und der Lebensqualität sind Erfolg versprechend. Die meisten Erfahrungen bestehen mit FIGO-2/3/4- und FIGO-­2–5-Myomen bei einer Größe von 2 bis 6 cm. Die Verbesserung der Blutungsbeschwerden kann bei 87 % der Behandelten erreicht werden. Eine Reduktion des Myomvolumens wird ebenso beobachtet. Ein besonders wichtiger Aspekt ist die schnelle Rückkehr der Patientinnen zu ihren Alltagsaktivitäten (2,9 ± 2,5 Tage). Die Re-Interventionsrate beträgt nach 12 Monaten bis zu 8 % und auch nach 64 Monaten maximal 11,8 %.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die niedrige Komplikationsrate der Methode. Postoperativ kann es zunächst zu verstärkten Blutungen und zu einem Ausfluss kommen. Der Erfolg der Behandlung soll erst nach drei Monaten bewertet werden. Auch nach drei Monaten ist eine weitere Verbesserung der Symptomatik zu erwarten. Die sonografische Kontrolle kann hilfreich sein, jedoch ausschlaggebend ist die Verbesserung der Symptomatik. Sollte nach sechs Monaten keine Verbesserung auftreten, ist von Therapieversagen auszugehen. Von der TFA profitieren besonders Patientinnen mit Adipositas, Voroperationen oder internistischen Erkrankungen (Tab.).

Patientinnen mit einem symptomatischen Uterus myomatosus sollen über alle verfügbaren und für sie möglichen Therapieoptionen umfassend aufgeklärt werden. Die TFA soll in der Beratung als etablierte Methode mitdiskutiert werden. Wenn sich eine Patientin für die TFA entscheidet, sollte sie in einem entsprechenden Zentrum zur weiteren Beratung und finalen Entscheidung vorgestellt werden.

Uterusarterienembolisation  

Die Uterusarterienembolisation (UAE) stellt eine organerhaltende Myomtherapie dar. In einer 20-Jahre-Follow-up-Studie konnte bei etwa zwei Drittel der Patientinnen durch eine UAE die Hysterektomie vermieden werden. Die Re-Interventionsrate liegt bei bis zu 24 %. Als Komplikationen genannt werden Postablationssyndrom (5–15 %), Ovarialinsuffizienz (bis 5 %), Angiografie-bezogene Komplikationen, z. B. Leistenhämatom, (bis 3 %), vaginaler Abgang von Myommaterial (4,7 %), Infektionen, Endometritis/ Myometritis (2,5 %). Schwergradige Komplikationen wie Uterusnekrosen und Labiennekrosen wurden zwar beschrieben, kommen jedoch selten vor.

Das Postablationssyndrom geht mit Unterbauchschmerzen und teilweise mit Fieber einher, was meistens einen 2-tägigen stationären Aufenthalt für eine Schmerztherapie erforderlich macht. Die UAE ist nach Möglichkeit bei Kinderwunschpatientinnen nicht anzuwenden. Einerseits besteht das Risiko für eine ­Ovarialinsuffizienz und dadurch bedingte frühzeitige Menopause. Andererseits sind Schwangerschaften nach UAE mit einer höheren Zahl von Kompli­kationen verbunden. Insofern stellt die Uterus­arterien­emboli­sation bei Patientinnen mit Kinder­wunsch derzeit keine alternative ­Methode dar.

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MRgFUS und ultraschallgesteuerter hochfokussierter Ultraschall

Der MRT-gesteuerte fokussierte Ultraschall (MRgFUS) und der ultraschallgesteuerte hochfokussierte Ultra­schall (USgHIFU) sind organerhaltende, ­nicht invasive Methoden, die ambulant durchgeführt werden können. Durch intensiven Ultraschall wird das Myom punktgenau auf 60–80 °C erhitzt und eingeschmolzen. Der hochfokussierte Ultraschall wird MRT- oder ­ultraschallgestützt durchgeführt und ist nur für eine ausgewählte Patientinnengruppe geeignet.

Eine vollständige Rückbildung ist nicht Ziel der Behandlung, durch die Myomschrumpfung kommt es zur Beseitigung der myombedingten Beschwerden. Eine notwendige Voraussetzung für die Methode ist ein sicherer Zugang zum Uterus. So sind z. B. Patientinnen mit Narben durch Voroperationen nicht geeignet. Besondere Vorteile der Methoden wurden bei Patientinnen mit multiplen Myomen gezeigt. Im Gegensatz zur UAE besteht das Risiko einer vorzeitigen Ovarialinsuffizienz nicht. Die Erfolgsrate der Methoden ist von Lage, Größe und Signalintensität abhängig.

Für die hochfrequente Ultraschalltherapie gibt es jedoch relativ viele Kontraindikationen, sodass nur eine eingeschränkte Zahl der Patientinnen mit Myomen infrage kommt. Nachteile der Methoden sind die fehlende Histologie sowie die lange Dauer des Eingriffs, der je nach Befund 2–4 Stunden beträgt. In einer großen chinesischen Studie konnte bei der HIFU-Therapie eine geringere Morbidität im Vergleich zu operativen Methoden gezeigt werden. Eine Metaanalyse mit ca. 2 500 Patientinnen zeigte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach MRgFUS.

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Patientinnen mit einem symptomatischen Uterus myomatosus sollen über alle verfüg­baren und für sie möglichen Therapieoptionen umfassend aufgeklärt werden. Organerhaltende operative Methoden haben dabei nach wie vor einen hohen Stellenwert. Im Vergleich zur Laparotomie reduziert eine laparoskopische Myomenukleation den postoperativen Schmerz und ist mit einem kürzeren stationären Aufenthalt verbunden.

Die TFA ist eine minimalinvasive, organ-erhaltende Methode, die für viele Patientinnen geeignet ist und sollte in der Beratung als etablierte Methode mitdiskutiert werden. Wenn sich eine Patientin für die TFA entscheidet, sollte sie in einem entsprechenden Zentrum zur weiteren Beratung und finalen Entscheidung vorgestellt werden. UAE/HIFU spielen in Deutschland eine geringere Rolle, wobei UAE bei Patientinnen mit Kinderwunsch generell nicht verwendet werden kann.