Die weltweite Prävalenz der kardialen Hypertrophie beträgt 1 : 500, sagte PD Dr. med. Teresa Trenkwalder (München), mit einer hohen Dunkelziffer wegen des langen, unsymptomatischen Verlaufs. Dieser erhöht das Risiko für den plötzlichen Herztod. Symptomatisch sind Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), Angina pectoris, Vorhofflimmern, Synkopen und Schlaganfall. Ein Kriterium für die HOCM ist leitliniengemäß eine enddiastolische Wanddicke von 15 mm. Dazu sollte der LVOT dynamisch untersucht werden, ebenso mögliche Rhythmus­störungen. Die Mutationen wirken sich in den Sarko­merproteinen aus, verändern die Kontraktilität und führen zu Unordnung und Fibrose im Myokard.

Die Therapie erfolgt bisher mit Betablockern, Verapamil und Diltiazem. Neu zugelassen ist in der EU Mava­camten, ein selektiver, allosterischer, reversibler Myosin-Inhibitor, der bei HOCM-Patienten die Kontraktilität im Herzmuskel normalisiert, die dynamische LVOT-Obstruktion reduziert und den kardialen Füllungsdruck verbessert.

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Erreichen des kombinierten Endpunkts

Das Small Molecule wurde in der zulassungsrelevanten EXPLORER-Studie mit 251 Patienten mit symptomatischer obstruktiver HCM (linksventrikuläre Ejektionsfraktion [LVEF] 55 %, LVOT 50 mmHg, NYHA II oder III, mehrheitlich Hintergrundtherapie) über 30 Wochen einmal täglich versus Placebo eingesetzt (2,5 mg, 5 mg, 10 mg oder 15 mg).

Wie Prof. Dr. med. Stefan Kääb (München) erklärte, war der primäre kombinierte Endpunkt definiert als Änderung der Baseline-Bedingungen bis Woche 30 bei Komponente 1 (maximale Sauerstoffaufnahme, Peak VO2 1,5 ml/kg/min + Reduktion NYHA um eine Klasse) oder Komponente 2 (Peak VO2 3,0 ml/kg/min + keine Verschlechterung NYHA). Bei 37 % wurde der kombinierte Endpunkt erreicht (17 % unter ­Placebo); Komponente 1 wurde bei 33 % (bzw. 14 %) erreicht, Komponente 2 bei 24 % (bzw. 11 %). Der LVOT-­Gradient reduzierte sich über 30 Wochen, auch unter Belastung. Die Auswurffraktion hatte nicht abgenommen und der Biomarker NT-proBNP hatte sich ­verbessert. Mavacamten war gut verträglich. Eine Langzeitstudie über 5 Jahre läuft.

Ob eine operative Septumreduktion durch Mavacamten verhindert werden kann, wurde in der VALOR-Studie mit 112 Patienten untersucht. Nach 16 Behandlungswochen erfüllte ein signifikant höherer Anteil der Placebo-Patienten die Leitlinienkriterien für einen Eingriff oder entschied sich dafür (77 %), verglichen mit Mavacamten (18 %).

Mavacamten ist zugelassen für Erwachsene mit symptomatischer (NYHA-Klasse II–III), hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie. Die Therapie sollte durch einen in der Behandlung der Kardiomyopathie erfahrenen Arzt eingeleitet werden, und zwar nur bei einer LVEF > 55 % und Ausschluss einer Schwangerschaft. Zur Dosisermittlung sollte eine Genotypisierung für CYP2C19 erfolgen, dosiert wird mit 2,5 mg, 5 mg, 10 mg oder 15 mg.