Kopfschmerzen in der Notfallmedizin stellen eine große Herausforderung dar. Sie sind einerseits ein häufiger Grund für eine Notfallvorstellung, etwa 4 % aller Vorstellungen in einer interdisziplinären und bis zu 9 % in einer neurologischen Notaufnahme gehen auf Kopfschmerzen zurück. Gleichzeitig können sie ein weites Spektrum umfassen – von primären Kopfschmerzen wie Migräne oder Clusterkopfschmerz bis zu sekundären Kopfschmerzen, die wiederum im Zuge einer einfachen Erkältung oder auch einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung wie einer Subarachnoidalblutung (SAB) auftreten können. Gerade dieses weite Spektrum an Erkrankungen, die alle mit dem führenden Symptom eines Kopfschmerzes daherkommen, gestaltet das klinische und diagnostische Vorgehen diffizil.

Die Prävalenz primärer Kopfschmerzen in der Bevölkerung ist hoch, so leiden etwa 38 % an einem Kopfschmerz vom Spannungstyp, 5–15 % an einer Migräne und etwa 4 % an einem chronischen Kopfschmerz. Auch in der Notfallmedizin stellen die primären Kopfschmerzen, insbesondere die Migräne, den Hauptteil der Betroffenen dar.

In einer von unserer Arbeitsgruppe durchgeführten Studie hatten 40 % der Patienten, die sich mit Kopfschmerzen in der Notaufnahme vorstellten, einen primären Kopfschmerz und davon 73 % Migräne. Mit einer leitliniengerechten Behandlung der schweren Migräneattacke, des Status migränosus, oder eines Clusterkopfschmerzes lässt sich den Patienten in der Notfallmedizin gut helfen.

Zudem ist es wünschenswert, falls erforderlich, eine weitere Versorgung z. B. mit einer medikamentösen Prophylaxe sowohl bei Migräne als auch bei Clusterkopfschmerz zu bahnen. Hiermit ließe sich auch die Wiedervorstellungsrate von Patienten mit primären Kopfschmerzen in der Notaufnahme senken und diese entlasten.

Orientierung für die Diagnostik

Die Identifizierung des sekundären Kopfschmerzes, der bei etwa 5–22 % der Kopfschmerz-Patienten in der Notaufnahme vorliegt, macht eine gezielte ­Anamnese, neurologische Untersuchung und ggf. weitere Diagnostik notwendig. Warnsymptome für einen sekundären Kopfschmerz (red flags) können Hinweise auf das Vorliegen eines sekundären Kopfschmerzes geben und machen eine weitere Abklärung notwendig, während green flags eher Hinweise auf das Vorliegen eines primären Kopfschmerzes geben können.

Das Risiko für einen sekundären Kopfschmerz ist bei älteren Menschen (> 50 Jahre), bei Vorerkrankungen (Malignome, Immunerkrankungen, Trauma, kardiovaskuläre Erkrankungen), bei Medikamenteneinnahme (Antikoagulation, Thrombozytenfunktionshemmung, Immunsuppressiva) und natürlich bei fokal-neurologischen Zeichen erhöht. Bei Auftreten von red flags zu beachten:

• Bei akut aufgetretenen Vernichtungskopfschmerzen (stärkste Kopfschmerzen) muss eine Subarachnoidalblutung (SAB) ausgeschlossen werden. Eine cranielle Computertomografie (cCT) kann in Abhängigkeit von Blutungsgröße, -lokalisation und Blutungsalter fälschlicherweise unauffällig sein und muss dann um eine Liquoruntersuchung zum Nachweis von Blut und/oder Blutabbauprodukten ergänzt werden.
• Bei zusätzlichem Fieber und Meningismus besteht der V. a. eine Meningitis und es muss umgehend eine Therapie sowie eine weitere Abklärung u. a. mit Liquordiagnostik erfolgen.
• Bei älteren Patienten mit neu aufgetretenem Kopfschmerz und ggf. begleitender Sehstörung muss der V. a. eine Riesenzellarteriitis labordiagnostisch und duplexsonografisch abgeklärt werden.
• Aber auch eine Dissektion der hirnversorgenden Arterien oder eine Sinus-Venenthrombose können mit Kopfschmerzen einhergehen.

Mehr praxisrelevantes Wissen finden Fachkreise online im Migräne- und Kopfschmerz-Guide unter www.mk-guide.org, einem Projekt der DMKG Initiative „Attacke! Gemeinsam gegen Kopfschmerzen“.