Bei den meisten Mädchen treten in den ersten ein bis zwei Jahren nach der Menarche die Blutungen unregelmäßig und verlängert auf. Kein Anlass zur Sorge, möchte man meinen. Wir fassen zusammen, welche Störungen dennoch abgeklärt werden sollten.
Blutungsstörungen im Jugendalter sind ein häufiger Konsultationsgrund in der gynäkologischen Praxis. Nicht immer sind es krankhafte Befunde. Bei den meisten Mädchen treten physiologischer Weise in den ersten ein bis zwei Jahren nach der Menarche die Blutungen unregelmäßig und verlängert auf. Zwei Drittel der Zyklen sind anovulatorisch, aber auch bei ovulatorischen Zyklen kann die Bildung vom Gelbkörperhormon unausgewogen sein. Erst mit Reifung des hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Regelkreises kommt es zu normalen individuellen Zyklen. Dieser Prozess kann fünf bis sechs Jahre andauern – also bis zum 18.–20. Lebensjahr.[1] Bei einem normalen Menstruationszyklus in der Adoleszenz dauert die Blutung weniger als sieben Tage, der durchschnittliche Blutverlust beträgt 30–40 ml/Zyklus. Das Zyklusintervall liegt zwischen 21 und 45 Tagen (Tab.).
Auch größere Zyklusschwankungen sind in den ersten ein bis zwei Jahren postmenarchal physiologisch und nicht behandlungsbedürftig. Eine Abklärung und Behandlung jedoch sind bei einer sehr starken Blutung (wenn ca. alle ein bis zwei Stunden große Binden oder Tampons gewechselt werden müssen und/oder wenn geronnene Blutkoagel abgehen) und bei einer Dauerblutung (Blutung länger als zehn Tage) notwendig. Zwei Jahre postmenarchal sind verkürzte Zyklusintervalle (unter 21 Tage) und verlängerte Zyklusintervalle (länger 45 Tage), Zeichen der Androgenisierung (starke Akne, Hirsutismus) und starke Dysmenorrhoe abklärungsbedürftig.[2]
Wenn bis zum 16. Geburtstag oder wenn nach Auftreten der ersten Pubertätszeichen die Menarche länger als fünf Jahre ausbleibt, spricht man von einer primären Amenorrhoe. Sollten im Alter von 13,5 Jahren keine Pubertätszeichen vorhanden sein, sollte schon in diesem Alter eine Abklärung erfolgen. Bei erhöhten Gonadotropinen handelt es sich um eine primäre Ovarialinsuffizienz und eine Karyotypisierung muss erfolgen. Bei erniedrigten Gonadotropinen ist der häufigste Grund die konstitutionelle Entwicklungsverzögerung, daneben sind Störung im Bereich des ZNS wie Tumoren, Essstörungen, Leistungssport und chronische Krankheiten eine möglich Ursache. Bei einer primären Amenorrhoe mit Reifezeichen kann ein Ultraschall zur Klärung beitragen. Ist ein Uterus vorhanden, so ist eine Verschlussfehlbildung (Hymenalatresie, quere Vaginalsepten) der Grund für die Amenorrhoe, ist kein Uterus vorhanden, so handelt es sich um eine Uterusaplasie (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom) oder um eine komplette Androgenresistenz (CAIS) bei männlichem Chromosomensatz (Abb.).[3]
Wenn zwei Jahre nach der Menarche die Zyklusabstände länger als 45 Tage sind oder die Blutung länger als drei Monate ausbleibt (sekundäre Amenorrhoe), muss nach einer Hormonstörung gefahndet werden. Das Basislabor (morgens nüchtern) umfasst die Gonadotropine (LH/FSH), Estradiol, freies Testosteron, DHEAS, SHBG, Prolaktin und TSH. Bei niedrigen Gonadotropinen können die Auslöser chronischer Stress (Flüchtlingskinder), Essstörungen und exzessiver Sport sein, bei erhöhten Gonadotropinen liegt eine Ovarialinsuffizienz (Gonadendysgenesie, prämature Ovarialinsuffizienz oder Schädigung der Ovarien) vor. Sind die Androgene erhöht, kann ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) vorliegen. Im Jugendalter – bis zu acht Jahren postmenarchal – können nicht die sonografischen Kriterien herangezogen werden, da im Jugendalter multizystische Ovarien häufig sind und die typischen polyzystischen Ovarien sich erst im Erwachsenenalter entwickeln. Nach den ESHRE Guidelines[4] sind die Kriterien in der Adoleszenz eine Amenorrhoe/Oligomenorrhoe zwei Jahre nach der Menarche und klinische Androgenisierungszeichen (schwere Akne, Hirsutismus) und/oder eine Hyperandrogenämie. Neben einem PCOS können ein nicht-klassisches late-onset AGS, Schilddrüsenstörungen, Hyperprolaktinämie, Cushing-Syndrom, ein androgenproduzierender Tumor oder exogene Androgenzufuhr (Doping) Auslöser für eine Hyperandrogenämie sein.
Nach Empfehlungen der Internationalen Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) werden alle Blutungsstörungen unter dem Begriff abnorme uterine Blutung (AUB) zusammengefasst, um einen einheitlichen Begriff für Regeltempostörungen (Poly-, Oligomenorrhoe), Regeltypusstörungen (Hyper-, Hypomenorrhoe, Menorrhagie), azyklische und Dauerblutungen zu schaffen.[5] Diese Klassifikation sollte auch für Blutungsstörung im Jugendalter verwendet werden. Nach der FIGO-Klassifikation lassen sich die Ursachen in zwei große Gruppen unterteilen. Strukturelle Veränderungen (PALM) der Gebärmutter wie Endometrium- oder Zervixpolypen, Adenomyosis uteri, Myome und Malignome und prämaligne Hyperplasie sind im Jugendalter selten, aber nicht ausgeschlossen. Es gibt Einzelberichte von Adenomyosis uteri und Zervixpolypen schon im Jugendalter.[6] Demgegenüber stehen die nicht-strukturellen Veränderungen (COEIN). Je nach Studien leiden 10–62 % aller Adoleszentinnen mit einer verstärkten und/oder verlängerten Blutung an einer Störung der Hämostase. Die häufigste erbliche Blutgerinnungsstörung ist das von-Willebrand-Syndrom (vWS). Es handelt sich dabei um einen qualitativen oder quantitativen Defekt bei der Bildung des von-Willebrand-Faktors (vWF). Neben allgemeiner Blutungsneigung zeigen Mädchen mit vWS eine verlängerte oder verstärkte Regelblutung mit Dysmenorrhoe und Zwischenblutungen und haben ein Risiko für Einblutung ins Ovar. Andere Ursachen für Koagulopathien sind Thrombozytopenie, Thrombozyten- Funktionsstörungen, Mangel an Gerinnungsfaktoren und Störung der Fibrinolyse.[7] Mit der häufigste Auslöser für Blutungsstörungen in der Adoleszenz sind ovarielle Funktionsstörungen. Hauptproblem ist meist eine Unreife der hypothalamisch-hypophysären-ovariellen Achse mit Follikelpersistenz und ungenügender Transformation des Endometriums. Das hormonelle System reagiert besonders empfindlich auf zahlreiche Einflüsse, darunter Stress, Leistungssport, Klimaveränderungen, Rauchen, Drogen und Essstörungen sowie auf Störungen anderer endokrinen Achsen (Schilddrüse, Prolaktin, Nebenniere).[6] Seltenere Ursachen sind endometriale Störungen (Endometritis bei Chlamydieninfektion und anderen STD) oder iatrogen verursacht durch Intrauterinspiralen, Hormontherapie und andere Medikamente (Drogen, Anabolika, Psychopharmaka).
Eine allgemeine körperliche Untersuchung mit Kontrolle von Größe, Gewicht, Blutdruck und Erfassung der Reifestadien (Tannerstadien) ist immer notwendig. Dabei sollte auf blaue Flecke oder Hämatome und auf Zeichen einer Hyperandrogenämie (Akne, Hirsutismus) geachtet werden. Eine gynäkologische Untersuchung ist nur in Ausnahmefällen (bei sexuell aktiven Mädchen oder Verdacht auf Vaginal/Zervixtumor) notwendig. Eine sinnvolle Ergänzung ist bei sexuell aktiven Mädchen eine transvaginale, sonst eine abdominale Ultraschalluntersuchung mit gut gefüllter Harnblase. Neben der Größe und Form der Gebärmutter mit Kontrolle der Endometriumdicke sollten die Ovarien (Größe und Follikel) mitbeurteilt werden. Im Jugendalter sind multizystische Ovarien häufig und daher kein Kriterium zur Beurteilung eines PCO-Syndroms. Je nach Anamnese und Befund sind fakultativ Laboruntersuchungen notwendig:
• bei sexuell aktiven Mädchen: Schwangerschaftsund Chlamydientest
• Basislabor (morgens nüchtern 3.–6. Zyklustag): Gonadotropine (LH/FSH), Estradiol, freies Testosteron, DHEAS, SHBG, Prolaktin und TSH.
• bei Hypermenorrhoe/Dauerblutung: Hämoglobin (Hb), Eisen, Ferritin und Gerinnungsparameter: Quick, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPPT), Thrombozyten, von-Willebrand-Faktor (vWF)
Bei der Therapie einer akuten Dauerblutung steht zunächst die Blutstillung und Kreislaufstablisierung im Vordergrund. Zur Orientierung über das weitere Vorgehen dient die Blutungsdauer, der Hb-Abfall und das sonografische Bild. Es gibt unterschiedliche Behandlungsstrategien national wie international für Jugendliche, aber keine Standards.[8]
• Bei einer Blutungsdauer bis zu 14 Tagen, besteht meist eine Follikelpersistenz mit Estrogendominanz. Im Ultraschall zeigt sich ein hoch aufgebautes Endometrium, manchmal auch eine Follikelzyste. Meistens ist auch kein starker Hb-Abfall vorhanden. Zur Therapie eignet sich ein endometriumwirksames Gestagen wie zum Beispiel Chlormadinonacetat 4 mg (2 Tabletten) für 10–14 Tage und anschließend kombinierte Estrogen-Gestagentherapie für mindestens 10 Tage.
• Bei einer Blutungsdauer länger als 14 Tage ist meistens das Endometrium abgeblutet (unter 5 mm) und es besteht ein relativer Estrogenmangel. Bei einer stabilen Kreislaufsituation und nur geringem Hämoglobinabfall (Hb 10–12 g/dl) wird eine monophasische Kombinationspille empfohlen, je nach Situation durchgehend für drei Monate, dass der Eisenspeicher aufgefüllt werden kann. Bei Kontraindikation gegen Ethinylestradiol kommt entweder oral 2 mg Estradiolvalerat oder transdermal Estradiol für 10 Tage und anschließend Estradiol in Kombination mit einem Gestagen für 14 Tage infrage. Eine Rezidivprophylaxe für drei Monate mit Gestagenen oder einem Kombinationspräparat (2 mg E2 + Dienogest) ist empfehlenswert.Bei sehr starker Blutung und einem Hb unter 10 g/dl sollte die Hormondosis erhöht werden und eine Kombination mit nicht-steroidalen Antiphlogistika (Naproxen 500–1.000 mg) und Antifibrinolytika (Tranexamsäure) durchgeführt werden. Bei einem Hb unter 8 g/dl muss eine stationäre Aufnahme erwogen werden. Neben der hormonellen Therapie sind Infusionen mit Antifibrinolytika (Tranexamsäure) und Eisen, nicht-steroidale Antiphlogistika (Naproxen 500–1.000 mg) und bei einer Koagulopathie Desmopressin notwendig. International wird als „First-Line-Therapie“ eine hoch dosierte Hormontherapie „Tapering“ vorgeschlagen: ein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum zwei Tage alle sechs Stunden, zwei Tage alle acht Stunden, zwei Tage alle zwölf Stunden, ab sieben Tagen täglich eine Tablette. Das Schema ist nur möglich, wenn anamnestisch kein erhöhtes Thromboserisiko besteht.
Bei leichten oder moderaten Blutungsstörungen (Hb nicht unter 10 g/dl) ohne Verhütungswunsch können die Menstruationsstärke und -schmerzen durch nicht-steroidale Antiphlogistika (Naproxen 500–1.000 mg, Ibuprofen) und Tranexamsäure (Cyklokapron) reduziert werden. Mönchspfeffer (agnus castus) hat unter anderem dopaminerge und prolaktinsenkende Eigenschaften und kann zur Zyklusstabilisierung und Reduktion der Menstruationsbeschwerden beitragen. Bei anovulatorischen Zyklen mit Hyper- und Dysmenorrhoe führt eine zyklische Gestagengabe (Chlormadinonacetat 2–4 mg, Progesteron 200–400 mg) für 12–14 Tage in der zweiten Zyklushälfte zur Zyklusstabilisierung. Wenn die Blutung möglichst vollständig unterdrückt werden soll, kann mit einer kontinuierlichen Einnahme von 4–6 mg Chlormadinon eine Unterdrückung der Blutung und der Ovulation erreicht werden. Kombinierte Hormonpräparate, zum Beispiel Estradiol plus Dienogest, die zur Behandlung klimakterischer Beschwerden indiziert sind, sind bei Amenorrhoe und auch für andere Zyklusstörungen geeignet. Das Gestagen (Dienogest) ist sehr gut endometriumwirksam und liegt mit 2 mg/Tablette deutlich über der Ovulationshemmdosis (1 mg). Bei erhöhtem Thromboserisiko ist eine transdermale Estrogentherapie (Pflaster, Gel, Spray) kombiniert mit Progesteron risikoärmer. Bei Verhütungswunsch, und wenn es keine Kontraindikationen gibt, kann mit einem kombinierten hormonellen Ovulationshemmer am effektivsten die Blutung reguliert werden. Bei zyklischer Einnahme kann die Blutung bis zu 30–40 % reduziert werden, bei kontinuierlicher Einnahme bis zu 80 %. Mikropillen sind nur für die Verhütung zugelassen, mit Ausnahme der Pille Qlaira® (Estradiol plus Dienogest in unterschiedlicher Dosierung), die auch für Hypermenorrhoe zugelassen ist. Bei sexuell aktiven Jugendlichen, aber auch bei Kontraindikation gegen Estrogene hat sich die Hormonspirale (LNG-IUS) bewährt. Es gibt inzwischen drei Arten mit unterschiedlichen täglichen Hormonfreisetzungen. Neben der Kontrazeption sind nur Mirena® und Levosert® bei Hypermenorrhoe zugelassen. Nachteil sind die häufig auftretenden Zwischenblutungen in den ersten drei bis sechs Monaten.[9] Eine operative Therapie ist im Jugendalter nur in Ausnahmefällen indiziert.
Primär ist das Ziel, wenn möglich, den Auslöser zu beseitigen. Bei einem unauffällig entwickelten Mädchen mit unauffälligem Hormonstatus und einer ausreichenden endogenen Estradiolbildung kann bei Oligomenorrhoe abgewartet werden, da bei manchen Mädchen die Ausreifung des hypothalamischen-hypophysären-ovariellen Regelkreises bis zum 20. Lebensjahr dauern kann. Eine Unterstützung durch agnus castus kann manchmal die Ausreifung begünstigen. In der Adoleszenz kommt es häufig zu einer transienten Hyperandrogenämie mit Aknebildung, die primär einer lokalen, dermatologischen Therapie bedarf. Bei schwerer inflammatorischer Akne und Hirsutismus einhergehend mit einer Oligo/Amenorrhoe muss eine Androgenbestimmung erfolgen. Die Therapie bei Hyperandrogenämie und PCOS ist bei Adipositas Gewichtsreduktion durch Lifestyle-Änderung, bei Insulinresistenz Metformin sowie eine kombinierte hormonelle Kontrazeption mit antiandrogenen Gestagenen.[4] Essstörungen können zu einer Oligomenorrhoe und bei den schweren Störungen zu einem hypogonadotrogen Hypogonadismus mit Amenorrhoe und Estrogenmangelsymptomen führen. Die Therapie ist primär ein entsprechendes Essverhalten mit Gewichtszunahme. Die Behandlung mit einer Ethinylestradiol-haltigen Pille kann problematisch sein, da in zahlreichen Studien gezeigt wurde, dass keine Stabilisierung des Knochens erreicht werden kann und sich die Pille durch Senkung des IGF-1 und Anstieg des SHBG eher negativ auf die Knochenbilanz auswirkt. Als einzige effektive Estrogentherapie hat sich bisher eine transdermale Therapie mit 100 mg Pflaster herausgestellt.[10] Setzt die Pubertät nicht spontan ein oder bei Ovarialinsuffizienz mit Ausbleiben oder Arrest der Pubertätsentwicklung ist eine hormonelle Entwicklungstherapie indiziert. Man beginnt mit einer niedrigen Dosis Estradiol(valerat) 0,2 mg/Tag und steigert die Dosis alle sechs Monate. Im zweiten Behandlungsjahr oder bei einer spontanen Blutung muss, bei vorhandenem Uterus, zyklisch mit Gestagenen ergänzt werden (off label use). Die Dauertherapie erfolgt mit 2 mg Estradiol kombiniert mit einem Gestagen.[3]
Fazit
• Blutungsstörungen sind häufig in der Adoleszenz.
• Die Abgrenzung zwischen normalen und noch physiologischen Menstruationsmustern und Pathologie sind in der Adoleszenz besonders wichtig.
• Neben zu starker, zu langer und schmerzhafter Menstruation ist die juvenile Dauerblutung ein wichtiger Grund zur Abklärung und zur Regulation der Blutung.
• Der häufigste Auslöser für Blutungsstörungen in der Adoleszenz ist der gestörte hypothalamisch-hypophysäre-ovarielle Regelkreis.
• In vielen Fällen ist eine hormonelle Therapie notwendig, aber nicht immer muss es eine Pille sein.
[1] ACOG Committee Opinion No. 651: Obstet Gynecol 2015; 126: e143–146
[2] Bedei I et al., Monatsschr Kinderheilkunde 2017; 10: 856–858
[3] Nitsche EM, Kinder- und Jugendgynäkologie, Thieme Verlag 2014; 198–215
[4] Teede HJ et al., Human Reproduc 2018; 33: 1602–1618
[5] Munro MG et al., Int J Gynaecol Obstet 2011; 113: 3–13
[6] Polis RL et al., Curr Treat Options Peds 2016; 2: 184–195
[7] Haamid F et al., J Pediatr Adolesc Gynecol 2017; 1: 1–6
[8] Huguelet PS et al., J Pediatr Adolesc Gynecol 2016; 29: 286–291
[9] Bayer LL et al., J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 52: 54–58
[10] Misra M et al., J Bone Mineral Metab 2011; 26: 2430–2438
Bildnachweis: arivana ningsih, jpa1999 (iStockphoto); privat
