Nichtübertragbare Krankheiten, zu denen auch die Herz-Kreislauf-Erkrankungen zählen, werden heute für mehr als 70% der frühzeitig eingetretenen Todesfälle weltweit verantwortlich gemacht. Einen der wichtigsten Risikofaktoren für nichtübertragbare Krankheiten repräsentiert die Adipositas: Je nach Ausmaß und Komorbidität kann der Verlust an Lebensjahren 5–20 Jahre betragen. Die am häufigsten genutzte Definition von Übergewicht und Adipositas bezieht sich auf den Body-Mass-Index (BMI, Körpergewicht in kg dividiert durch Höhe in m2). Demnach liegt Übergewicht bei einem BMI von 25 bis ­29,9kg/m2 vor, eine Adipositas ab einem BMI von ≥ 30 kg/m2. Die Inzidenz der Adipositas hat sich seit 1975 weltweit fast verdreifacht, in den USA sind bereits mehr als zwei Drittel der Erwachsenen übergewichtig oder adipös. Schätzungen zufolge war Adipositas in 2015/2016 bei 39,8 der US-Bürger prävalent. Mit etwa 24% bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren gehört auch Deutschland zu den Ländern mit einer hohen Adipositas-Prävalenz. ­Zudem mehren sich Anzeichen, dass sich während der COVID-19-Pandemie Gewichtsprobleme nochmals verschärft haben: Einer Umfrage zufolge berichteten vor allem 30- bis 44-Jährige (48%) sowie Personen, die bereits zuvor mit Übergewicht oder Adipositas zu kämpfen hatten, über eine Gewichtszunahme um durchschnittlich 5,5 bzw. 7,2 kg seit Pandemiebeginn.

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Kardiovaskuläres Morbiditätsrisiko

In einer Auswertung der Global Burden of Disease Study, die sich über einen Zeitraum von 35 Jahren erstreckte (1980–2015), ließen sich mehr als zwei Drittel der mit einem hohen BMI verbundenen Todes­fälle auf eine kardiovaskulär bedingte Erkrankung zurückführen. Eine kardiovaskuläre Morbidität in Verbindung mit einem hohen BMI stellte sich auch als führende Ursache für Todesfälle und behinderungsbereinigte Lebensjahre (disability-adjusted life years, DALYS) dar: Ein Anteil von 41% Sterbefälle und 34% der DALYS, die mit einem hohen BMI einhergingen, wurde durch eine kardiovaskuläre ­Erkrankung bei Adipositas verursacht. Epidemiologische Studien legen nahe, das Adipositas-assoziierte kardiovaskuläre Risiko als unabhängigen Risikoprädiktor für kardiovaskuläre Morbidität anzusehen. So nahm das Risiko für eine Herzinsuffizienz in der Framingham-Heart-Studie im Verlauf von 14 Jahren pro BMI-Einheit bei Frauen um 7% bzw. bei ­Männern um 5% zu – auch unter Berücksichtigung etablierter Risikofaktoren. Verglichen zum Normalgewicht war das Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, bereits bei Übergewicht um mehr als ein Drittel erhöht. Auch das Risiko für eine koronare Herzkrankheit (KHK) zeigte sich bei Übergewicht und Adipositas mit dem BMI korreliert. ­Patienten mit Adipositas wiesen zudem ein fast doppelt so hohes Risiko für Vorhofflimmern auf, was u. a. auf gewichtsbedingte hämodynamische, strukturelle sowie funktionelle kardiale Effekte zurückgeführt wird (> Kardiologie).

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Schlüsselorgan Fettgewebe

In biomechanischer Hinsicht wirkt sich Adipositas über eine Behinderung der Perikardbewegung, eine verminderte Expansion und Füllung des linken Ventrikels sowie die Begünstigung einer diastolischen Herzinsuffizienz auf die Herzfunktion aus. Auch wenn die genauen Mechanismen, wie Adipositas das kardiovaskuläre Risiko moduliert, noch nicht geklärt sind: In pathophysiologischer Hinsicht wird das Fettgewebe als Organ mit Schlüsselfunktion angesehen, das darüber entscheidet, ob sich der Status einer „metabolisch gesunden Adipositas“ (s. u.) aufrechterhalten lässt, oder sich die Inflammation/Insulinresistenz durchsetzt – mit den entsprechenden Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System. Eine maßgebliche Bedeutung kommt dem Viszeralfett zu, da es auf kardiovaskulärer Ebene eine Vielzahl von strukturellen Anpassungen und Veränderungen auslösen kann.

Das dysfunktionale Fettgewebe ist primär durch eine pathologische Vergrößerung der Fettzellen („adiposopathy“ oder „sick fat“) charakterisiert, die anatomische sowie funktionelle Veränderungen im Fettgewebe verursacht. Eine Fehlfunktion des Fettgewebes wird durch eine positive Energiebilanz, körperliche Inaktivität, genetische Prädisposition und bestimmte Umweltfaktoren ­begünstigt. Zu den klinischen Manifestationen zählen Hyperglykämie, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, metabolisches Syndrom/Typ-2-Diabetes, Fettleber – allesamt Faktoren, die das kardiovaskuläre Morbiditätsrisiko erhöhen (Abb. 1). Da die Entwicklung dieser komorbiden Faktoren direkt mit dem BMI korreliert, steigt bei Adipositas auch das Risiko für manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie KHK, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder plötzlicher Herztod (Tab. 1).

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„Metabolisch gesunde“ Adipositas

Sowohl bei Übergewicht als auch Adipositas haben Menschen mit hoher intraabdomineller Fettmasse sowie ektopen Fettdepots (v. a. peri-/epikardial, Leber, Pankreas) ein größeres Risiko für metabolische Komplikationen, die gleichzeitig für ein erhöhtes kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko prädiktiv sind. Doch nicht alle ektopen Fettdepots wirken sich gleichermaßen ungünstig auf das kardiovaskuläre Risiko aus, und die Körperfettverteilungsmuster fallen interindividuell sehr unterschiedlich aus. An dieser Stelle sollte das Konzept der „metabolisch gesunden Adipositas“ nicht unerwähnt bleiben: Es betrifft eine Subgruppe von etwa 10–30 % der Menschen mit Adipositas und basierte ursprünglich auf der Beobachtung, dass das Risiko für kardiometabolische Störungen bei einigen Patienten trotz Adipositas offenbar niedriger ist als bei Patienten mit „metabolisch ungesunder Adipositas“. Phänotypisch geht eine metabolisch gesunde Adipositas mit weniger Leber- und Viszeralfett, einer erhaltenen Insulinsensitivität, normwertigen Entzündungsmarkern und nicht dysfunktionalem Fettgewebe einher. Inwieweit sich eine standardisierte Definition und Berücksichtigung dieses wahrscheinlich transienten Phänotyps für eine individuell stratifizierende Therapie der Adipositas heranziehen lässt, bleibt noch zu klären.

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Einflussfaktor Mikrobiom

Bei der Vermittlung kardiometabolischer Veränderungen (ungünstig oder sogar kardioprotektiv) und Entstehung bzw. Progression kardiovaskulärer Erkrankungen könnte auch die Darmflora eine relevante Rolle spielen: So legen Studiendaten nahe, dass sich eine veränderte Zusammensetzung der bakteriellen Besiedelung des Darms auch auf die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen wie der KHK auswirken kann (> Mikrobiom). Zudem könnten hohe Spiegel bestimmter Mikrometaboliten wie Trimethylaminoxid (TMAO) mit einer höheren Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert sein und neue Therapieansätze eröffnen. Da die Mehrheit der bisherigen Erkenntnisse auf Assoziationsstudien beruht und der Nachweis von Kausal­zusammenhängen noch aussteht, bedarf es auch hier noch weiterer Forschungsarbeit und kontrollierter Studien, um therapeutische Strategien ableiten zu können.

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COVID-19 und Adipositas

Ein anschauliches klinisches Beispiel dafür, welche Rolle Adipositas bei kardiopulmonalen Erkrankungen spielt, lieferte die COVID-19-Pandemie. Das allgemein bekannte erhöhte Risiko von Patienten mit Adipositas für schwere Verläufe bei Infektionen ­der oberen Atemwege zeigte sich auch bei COVID-19-Patienten. Eine große, populationsbasierte und pros­pektive Kohortenstudie aus Spanien förderte zutage, dass BMI und Adipositas mit der Infektionsrate und Hospitalisierungshäufigkeit deutlich korrelieren. Besonders ausgeprägt war das Adipositas-assoziierte Risiko für COVID-19-Mortalität bei jüngeren Patienten. In einer retrospektiven Studie zur Bedeutung der Körperfettverteilung stellte sich zudem ­heraus, dass Patienten, die ein höheres Verhältnis der viszeralen versus subkutanen Fettmasse und einen höheren Anteil von intramuskulärem Fett aufweisen, auch ein höheres Risiko für COVID-19-assoziierte Mortalität und Intensivpflichtigkeit haben.

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Indikation zur Adipositastherapie

Durch eine Gewichtsreduktion lassen sich – bei adipösen Patienten deutlicher als bei übergewichtigen Patienten – kardiovaskuläre Risikofaktoren wie ­Insulinresistenz, Dyslipidämie, Hypertonie oder Typ-2-Diabetes verbessern. Die Indikation zur ­Adipositastherapie besteht grundsätzlich bei Personen mit einem BMI ≥ 30/m2 (oder für Übergewichtige mit übergewichtsbedingten Gesundheitsstörungen). Dabei bedarf es eines langfristigen, integrierten Behandlungskonzepts, basierend auf einer Kombination von Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Wesentliche Ziele sind die ­Gewichtsabnahme und Stilisierung des reduzierten Gewichts. Folglich empfiehlt sich eine Ernährungsform wie insbesondere die mediterrane, hypokalorische Mischkost, die über einen ausreichend langen Zeitraum ein Energiedefizit herbeiführen kann und keine Gesundheitsschäden hervorruft. Die derzeit besonders populären Formen der zeitlichen Verschiebung der Nahrungsaufnahme (z. B. Intervallfasten) führen kurzfristig zwar positive Effekte in Bezug auf die Gewichtsabnahme sowie kardiometabolische Parameter herbei: Sie hielten in Studien aber oftmals nicht länger als zwei Jahre an. Eine aktuelle Metaanalyse von 121 randomisierten Diät-Studien kommt zu dem Schluss, dass sich der ­(moderate) Effekt einer Gewichtsreduktion zum Zeitpunkt von sechs Monaten nach zwölf Monaten Follow-up verringert und der Nutzen unabhängig von der ­angewendeten Kostform, ausgenommen der „mediterranen Kost“, in Bezug auf kardiovaskuläre ­Risikofaktoren mehrheitlich verschwunden ist.

Einen klaren Nachweis dafür, dass sich durch eine Gewichtsabnahme mittels Lebensstilmodifikation das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen oder Mortalität bei Adipositas reduziert, haben Studien bislang nicht erbracht. Nur wenige Daten deuten auf verbesserte klinische Outcomes oder Überlebensraten, wenn adipöse Patienten mit Herzinsuffizienz eine Gewichtsreduktion erreichen. Gleichwohl wirkt sich eine Gewichtsabnahme aber günstig auf symptomatische Beschwerden, die Lebensqualität sowie Komorbiditäten wie Schlafapnoe aus. Bei Vorhofflimmern spricht eine breitere Evidenz dafür, dass sich durch eine deutliche Gewichtsreduktion sowie Behandlung von kardiometabolischen Risikofaktoren die Krankheitslast senken und das kardiale Remodeling begünstigen lässt.

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Pharmakotherapie bei Adipositas

Angesichts der allenfalls moderaten Resultate und regelmäßig zu beobachtenden Zunahme des Gewichts nach Beendigung der Ernährungs-/Bewegungsintervention ist das Interesse an pharmakologischen ­Ansätzen, die die Gewichtsabnahme unterstützen, groß. Der adjuvante Einsatz von Medi­kamenten ist dann indiziert, wenn sich durch Lebens­stiländerungen eine Gewichtsabnahme nicht oder nur unzureichend erzielen lässt. In der EU sind in dieser Indikation derzeit fünf zugelassene Therapieoptionen verfügbar (Orlistat, Naltrexon/Bupropion, Lira­glutid 3 mg und Semaglutid 2,4 mg). Die kürzlich erteilte Zulassung des Peptidanalogons ­Setmelanotid ist auf Personen ab sechs  Jahren beschränkt, die aufgrund einer genetisch bestätigten POMC(Proopio­melanocortin)-­Defizienz oder eines biallelischen ­Leptinrezeptor-Mangels unter Adipositas leiden. Bis auf Orlistat, Liraglutid und Semaglutid setzen die derzeit eingesetzten Wirkstoffe ausschließlich an Signalwegen des zentralen Nervensystems an, um das Hungergefühl zu verringern oder das Sättigungsgefühl zu erhöhen (Abb. 2). Bei erfolgter Gewichtsreduktion können Pharmaka, die für das Adipositas-Management zugelassen sind, kardiovaskuläre Risikofaktoren mit verbessern. Für Lira­glutid 3 mg/Tag konnte gezeigt werden, dass die Kombination des GLP-1-Rezeptor­agonisten mit körperlichem ­Training zur Stabilisierung der erreichten Gewichtsabnahme bzw. weiteren Gewichtsreduktion beitragen kann. In der LEADER-Studie zeigte sich der Einsatz von Liraglutid bei einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre ­Erkrankungen mit einer Senkung des Risikos für ­kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt oder nicht tödlichen Schlaganfall im Vergleich zu Placebo verbunden. Allerdings ­handelte es sich um Patienten mit Typ-2-Diabetes, die ­Lira­glutid in der indikationsgerechten Dosierung von 1,8 mg erhielten. Inwieweit die Medikamente auch in der Indikation Adipositastherapie das Risiko für MACE (MAjor Cardiovascular Events) reduzieren, wird derzeit noch evaluiert. Die American Society for Preventive Cardiology (ASPC) spricht sich in einem Update von 2021 dafür aus, bei Patienten mit Adipositas, kardiovaskulärer Erkrankung sowie Typ-2-Diabetes ohne kongestive Kardiomyopathie für eine initiale medikamentöse Intervention neben Metformin auch GLP-1-Rezeptoragonisten sowie SGLT2-Inhibitoren in Betracht zu ziehen (bei Patienten mit kongestiver Kardiomyopathie: Metformin und SGLT2-Inhibitoren). Für Patienten mit Adipositas und manifester kardiovaskulärer Erkrankung, jedoch ohne Typ-2-Diabetes/kongestive Kardiomyopathie wird vorgeschlagen, ­Liraglutid als eine der initialen Therapieoptionen zu erwägen.

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Bedarfsgerechtere Versorgung

Seit 2020 ist Adipositas im Deutschen Bundestag als Erkrankung anerkannt. Mit der Annahme des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) wurden im Juni 2021 zudem die formalen Voraussetzungen für ein strukturiertes Behandlungsprogramm geschaffen. Zuvor wurde ­Adipositas in Deutschland lediglich als Lebensstilproblem und Risikofaktor für anderweitige Erkrankungen betrachtet. Vor diesem Hintergrund hatte sich eine ­defizitäre Regelversorgung von Menschen mit Adipositas etabliert, wonach den meisten anstelle eines individuellen, leitlinienbasierten Therapieangebots lediglich die Reduktion der Energieaufnahme und Erhöhung des Energieverbrauchs empfohlen wurde. Mit der Schaffung der gesetzlichen Rahmenbedingungen für eine leitlinienbasierte Adipositasbehandlung sollte die Versorgungsqualität von Menschen mit Adipositas eine deutliche Besserung erfahren (> Leitlinien). Denn letztlich kann die bedarfsgerechte Therapie einer Adipositas Schäden durch Folge- und Begleiterkrankungen reduzieren und direkte wie ­indirekte Gesundheitskosten im Zuge der Sekundärprävention senken. Durch die Entwicklung eines multimodalen DMP, das neben konservativen Therapieansätzen auch medikamentöse und Adipositas-chirurgische Optionen berücksichtigt, könnten Adipositaspatienten künftig neben einer klinisch relevanten Gewichtsreduktion auch von einer langfristigen Reduktion Adipositas-assoziierter – auch kardiometabolischer – Risikoparameter profitieren.

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