Als auch in Altenpflegeheimen tätiger Facharzt wurde mir als verpflichtend und voraussetzend für die weitere diesbezügliche Tätigkeit die zeitnahe Corona-­Impfung nahegelegt. Eine entsprechende Priorisierung war von der Ärztekammer bereits bestätigt und so kam es schnell zu einem Termin für die Erstimpfung im Impfzentrum Berlin Tegel. Nach komplikationsloser morgendlicher Impfung gegen 09:00 Uhr schien mir bis zum frühen Abend alles symptomlos überstanden zu sein, als sich neben Schmerzen und Schwellung in der Einstichstelle am Oberarm zunehmend Arthralgien, ­Myalgien und Cephalgie einstellten. Die Temperaturmessung gegen 21:00 Uhr ergab 38,8 °C. Die Nacht verbrachte ich weitgehend schlaflos mit profusen Schweißausbrüchen. Diese Symptome bestanden bis zum Vormittag des Folgetages fort, besserten sich dann aber zusehends und waren bis zum Abend fast vollkommen rückläufig. Gleichzeitig bemerkte ich erythematöse Papeln im Bereich des vorderen Kapillitiums und der linksbetonten Stirn, die sich im Laufe des Tages in der Fläche ausbreiteten und zunehmend druckschmerzhaft waren. Am Morgen des Folgetages waren kleinere ausgestreute Pusteln zu bemerken, die sich weiterhin auch auf Hals und Dekolleté ausbreiteten. Zunehmend waren ebenfalls ein unangenehmes Spannungsgefühl und Juckreiz in den betroffenen Hautarealen zu verspüren. Aufgrund der weiteren Progredienz entschied ich mich am Postvakzine-Tag 3 zur Selbstmedikation mit einer Creme aus Miconazol und Flupredniden 2 x täglich. Darunter kam es zum raschen Abblassen der Hautläsionen und zur Abheilung bis zum Tag 5. Ich habe mehrfach versucht, die Impfreaktion an das Gesundheitsamt zu melden.

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Hautbefund

Progredient im Bereich des frontalen Kapillitiums und der Stirn beidseits (Abb. a, b) sowie an der Wange rechts (Abb. c) disseminiert ausgestreute erythematöse Papeln und Pusteln auf erythematösem Grund (Abb. d, e). Teils knotiges Infiltrat und Pusteln ohne follikuläre Zuordnung (Abb. f, g). Einzelne ähnliche Läsionen auch am rechten Hals und Dekolleté (Abb. h). Leichte druckdolente Schwellung der Halslymphknoten.

Mikrobiologie

Abstrich aus Pustel: Staphylococcus epidermidis (+), Staphylococcus aureus (+).

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Behandlungsmöglichkeit und Verlauf

Blickdiagnostisch handelte es sich um akneiforme Läsionen, allerdings nicht in den charakteristischen seborrhoischen Arealen. Außerdem waren die Läsionen nicht streng follikulär angeordnet, d. h. eine typische Follikulitis lag nicht vor. Druckschmerzhaftigkeit und der Juckreiz passten eher zu einer primären Pyodermie. Dementgegen erbrachte die Mikrobiologie nur geringen bakteriellen Keimnachweis, der eher der üblichen kommensalen Flora entsprach. Eine mögliche Genese wäre die Entzündung der Schweißdrüsen im Zuge des profusen febrilen Schwitzen im Rahmen der Impfreaktion. Eine derartige Periporitis suppurativa allerdings hätte dann auch im Bereich von stark schwitzenden Aufliegestellen wie der Rückenregion auftreten müssen. Allerdings war dies hier nicht der Fall gewesen. Eine steroidinduzierte Genese schied entsprechend der Arzneimittel-negativen Anamnese logischerweise differenzialdiagnostisch aus. Es handelte sich nicht um ein morphologisches und auch nicht um ein als Impfreaktion bei klassischen Vakzinen beobachtetes Masern- oder Varizellen-ähnliches Exanthem.  Eher vergleichbar scheint die Hautreaktion mit den akneiformen Exanthemen nach Gabe von EGFR-Inhibitoren (EGFR = epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor). Dieses als „rush“ bezeichnete Phänomen tritt z. B. nach Gabe von niedermolekularen Tyrosinase-Inhibitoren wie Erlotinib, Gefitinib und Afatinib oder nach Gabe von MEK-Inhibitoren wie Cobimetinib oder Trametinib auf. Ganz besonders häufig aber (80 %) kommt es nach Therapie mit monoklonalen Antikörpern wie Cetuximab und Panitumumab zu einem derartigen „rush“-Phänomen.
Dies legt den Schluss nahe, dass die akneiformen Hauterscheinungen hier ebenfalls immunogener Genese waren, also in kausalem Zusammenhang mit der Impfung standen. Nach Klassifikation der Arzneimittelreaktionen handelt es sich um den Typ-B („bizarre reaction“), d. h. eine nicht vorhersehbare individuelle Reaktion, die in 20 % der Typ-B-Arzneimittelreaktionen auftritt. Es handelt sich zumeist um Intoleranzreaktionen, in 5–10 % der Fälle jedoch um echte Immunreaktionen. Nach Morphe und zeitlichem Verlauf kann es sich hier nur um eine Nicht-IgE-Allergie (Spättypreaktion) gehandelt haben.

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Wirksame Fixkombination als Therapie

Im Sinne einer polypragmatischen ­Vorgehensweise bei Ausstehen der mikrobiologischen Diagnostik und Progredienz der Dermatose entschied ich mich für die Anwendung des Kombinationspräparates aus Miconazol und Flupredniden. Das in der Fixkombination in optimaler Galenik enthaltene Flupredniden drängte effektiv Rötung, Infiltrat und Ödem zurück, während das Breitspektrum­Antimykotikum aufgrund seiner gleichsamen Wirksamkeit gegen grampositive Bakterien einer mikrobiellen Besiedelung bzw. einer mikrobiellen Triggerung begegnete.

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Impfstoffbewertung

In Anbetracht dieser mit höchstmöglicher Wahrscheinlichkeit als immunogene Impfreaktion zu wertenden Ereignisse und gemäß den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) werde ich mich um eine Zweitimpfung mit COMIRNATY (Firma BioNTech) bemühen. Bislang wurde im Zusammenhang mit der AstraZeneca-Vakzine gegen COVID-19 wesentlich seltener über Hautreaktionen berichtet als beispielsweise im Fall des Impfstoffes von der Firma BioNTech/Pfizer. Bei diesem besteht insbesondere für Allergiker die Gefahr anaphylaktischer Reaktionen mit generalisierter Urtikaria und potenziell lebensbedrohlichem Angioödem durch Reaktion gegen das Polyethylenglykol (PEG). Bei den mRNA-Impfstoffen sind bislang in Deutschland 17–18 derartige Fälle pro 1 Million Impfungen aufgetreten, in den USA 10–11 Fälle. Herkömmliche Vektorimpfstoffe bergen im Vergleich ein Risiko von 1 : 1 Million anaphylaktischer Reaktionen. Der Auslöser ist auch schon erkannt. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um PEG, welches für die Verpackung der mRNA in Nanokügelchen (PEGylierung) verantwortlich ist. PEG ist auch in anderen Medikamenten und in Abführmitteln, aber auch in Kosmetika enthalten. Bei einer entsprechend bekannten Allergie, bei bekannter Reaktion auf den Impfstoff oder bei Mastozytose sollte ein anderer Impfstoff bevorzugt werden. Dabei können auch Schwindel und Übelkeit Zeichen einer Allergie sein. Ein Heuschnupfen allerdings ist kein Hinderungsgrund für die Impfung. Bis zum 12.02.2021 wurden dem Paul-Ehrlich-Institut 78 Fälle von anaphylaktischem Schock gemeldet. Bei der Vakzine der Firma AstraZeneca ist es vermutlich das ebenfalls in Kosmetika und Medikamenten vorkommende Polysorbat 80, welches zu anaphylaktisch-allergischen Reaktionen führt, aber eben wesentlich seltener. Ob Polysorbat 80 auch für den akneiformen Ausschlag verantwortlich ist, bleibt unklar.