Ein Drittel der Psoriasis-Fälle beginnt im Kindes- und Jugendalter. Die Therapieoptionen sind nicht so vielfältig wie bei Erwachsenen, haben sich aber durch Zulassung von bereits 5 Biologika sehr verbessert – wenn auch die Möglichkeiten noch nicht voll ausgeschöpft werden. Weitere Studien laufen, auch bei den Topika tut sich etwas.
Die Psoriasis ist eine multifaktorielle, immunvermittelte, chronisch-entzündliche Systemerkrankung. Vorwiegend spielt sie sich an der Haut ab, sie kann aber etwa auch den Gastrointestinaltrakt oder, als Psoriasis-Arthritis, die Bewegungsorgane betreffen. Mit einer kumulativen Prävalenz von 0,71 % ist sie bei Kindern und Jugendlichen seltener als bei Erwachsenen [1]. Die Lebensqualität der jungen Menschen und ihrer Eltern ist durch die Erkrankung oft deutlich eingeschränkt. Auch um systemische Folgeschäden und assoziierte Komorbiditäten zu verhindern, ist es daher Konsens, möglichst früh effektiv zu behandeln.
Wie bei Erwachsenen fußt die Therapie auf täglicher Hautpflege sowie einer topischen und ab einer moderaten Psoriasis auch systemischen Pharmakotherapie. Ergänzend können nach der gültigen deutschen S2k-Leitlinie eine psychosoziale Behandlung oder eine Klimatherapie hinzukommen. In Einzelfällen kann eine Schmalspektrum-UV-B-Behandlung erwogen werden. Praktisch spielt sie allerdings, auch wegen des Hautkrebsrisikos, kaum mehr eine Rolle. Eine Psoralen-UV-A-Bestrahlung ist bei Kindern und Jugendlichen kontraindiziert [1,2].
Außer von der Zulassungssituation – wie so oft in der Pädiatrie gibt es kaum Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien – wird die Medikamentenwahl von der Manifestation, der Handhabbarkeit und der altersspezifischen Pharmakokinetik und Verträglichkeit bestimmt. So ist bei äußerer Anwendung zu bedenken, dass die Hautbarriere bis ins Vorschulalter noch nicht richtig ausgebildet ist und das Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpergewicht 2- bis 3-mal höher liegt als bei Erwachsenen. Das steigert die Resorption. Somit kann es, gerade nach einem warmen Bad oder bei Okklusion durch eine Windel, leicht zu toxischen Reaktionen kommen, etwa bei Salicylsäure – v. a. wenn altersadaptierte Vorgaben für Konzentration, behandelte Körperoberfläche und Therapiedauer nicht eingehalten werden [1].
Basistherapie und Keratolyse
Als Basistherapie sind täglich wirkstoff- und aufgrund möglicher Sensibilisierungen auch duftstofffreie Externa aufzutragen. Bei stärkerer Schuppung kommen auch Harnstoffzusätze infrage. Urea ist wie Glycerin ein Humectant – es gleicht den erhöhten transepidermalen Wasserverlust aus und stützt die Hautbarriere. Achtung: Bei Säuglingen und Kleinkindern kann Harnstoff Hautirritationen hervorrufen.
Damit antiinflammatorische Wirkstoffe bis in die entzündete Haut vordringen, ist bei stärkerer Schuppung mitunter zunächst eine Keratolyse angezeigt. Alternativ zur mit Vorsicht anzuwendenden Salicylsäure können auch Milchsäure, Silikonöle, Fettalkohole oder Fettgemische verwendet werden [1].
Zur spezifischen topischen Therapie dienen vor allem Kortikosteroide und Vitamin-D3-Analoga. Sie lassen sich gut kombinieren, längerfristig auch durch Gabe des Steroids an 2 und des Vitamin-D3-Analogons an 5 Tagen pro Woche. Calcipotriol-Salbe ist ab einem Alter von 6 Jahren zugelassen, Tacalcitol ab 12 Jahren. Wie bei Salicylat gelten Flächen- und Mengenbeschränkungen. Als Steroide kommen bei jüngeren Kindern Hydrocortisonbutyrat, Hydrocortisonbuteprat, Methylprednisolonaceponat und Prednicarbat, bei den älteren Mometasonfuroat infrage. Eine Dauertherapie ist zu vermeiden [2].
Für Gesicht und Intertrigines, die – ähnlich wie Handflächen, Fußsohlen und Genitalbereich – bei Kindern häufiger betroffen sind, eignen sich weder Kortikosteroide noch Vitamin-D3-Analoga, erstere wegen der Gefahr einer Hautatrophie und letztere, weil sie die Haut reizen können. Obgleich bei Psoriasis off-label, empfiehlt die Leitlinie, hier auf topische Calcineurin-Inhibitoren wie Pimecrolimus oder Tacrolimus auszuweichen. Einem Brennen, Stechen oder Juckreiz nach dem Auftragen beugt eine kurze topische Steroid-Vorbehandlung vor. Das sorgt dann auch für eine bessere Compliance [1,2].
Dithranol hat seinen Stellenwert fast nurmehr in der stationären Behandlung, v. a. wenn eine systemische Therapie nicht möglich ist oder abgelehnt wird. Wegen seiner Wirksamkeit und Sicherheit ist es schon ab einem Alter von einem Jahr sowie großflächig anwendbar – sofern es sich um eine Salicylsäure-freie Rezeptur handelt. Dithranol-Fertigarzneimittel gibt es nicht mehr [1,2].
Neues in der topischen Therapie
In den USA ist seit 2022 der Phosphodiesterase(PDE)-4-Inhibitor Roflumilast zur topischen Therapie bei Plaque-Psoriasis ab 12 Jahren zugelassen. Über die Hemmung der intrazellulären PDE werden antiinflammatorische Zytokine hoch- und proinflammatorische Zytokine, die an der Psoriasis-Entstehung beteiligt sind (TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-12, IL-17, IL-23), herunterreguliert [3]. In zwei 8-wöchigen Phase-III-Studien wurden die Wirksamkeit und Sicherheit der 0,3%igen Creme nun auch bei 881 Kindern ab 2 Jahren nachgewiesen (inkl. intertriginöse Läsionen). Dabei erreichten 41,6 % der Behandelten vs. 7,6 % unter Placebo bzw. 39 % vs. 5,3 % einen PASI 75. Roflumilast reduzierte zudem den Juckreiz und wirkte sich positiv auf die Lebensqualität aus [4].
Ein weiteres Lokaltherapeutikum, das bei Erwachsenen in den USA bereits zugelassen ist und nun auch in Phase III bei Kindern getestet wird, ist Tapinarof, ein Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor(AhR)-Modulator. Er reguliert proinflammatorische Zytokine herunter und fungiert auch als Antioxidans. Die häufigste Nebenwirkung bei Erwachsenen war eine milde Follikulitis (17,8–23,5 %) [3].
Noch vornehmlich bei Erwachsenen erforscht werden ferner weitere AhR-Modulatoren wie Benvitimod und topische Formulierungen von Januskinase-Inhibitoren (JAKi) wie Tofacitinib und Brepocitinib [3].
Noch sind die topischen Therapien hinsichtlich des Nutzen-Risiko-Verhältnisses suboptimal. Neuentwicklungen und verbesserte Formulierungen vorhandener Wirkstoffe, wie Schaumpräparate, sind daher gefragt – gerade bei Kindern, die häufiger eher milde Manifestationen haben und nicht unbedingt systemische Therapien benötigen [3].
PASI 90 – mit Biologika gut möglich
Bei den Systemtherapien hat sich viel getan. Die Zulassung von bisher 5 Biologika – den TNF-α-Inhibitoren (TNFi) Adalimumab (ADA) und Etanercept (ETN), den IL-17A-Inhibitoren Ixekizumab (IXE) und Secukinumab (SEC) und dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab (UST) – bei Plaque-Psoriasis ab 4 (ADA) bzw. 6 Jahren hat die Behandlung maßgeblich verbessert. Klinische Remission ist ein realistisches Ziel geworden, viele Behandelnde streben inzwischen einen PASI 90 an. ADA, IXE und SEC stehen laut Leitlinie ganz vorn. ETN und UST sind Zweitlinientherapeutika, ebenso wie herkömmliche Systemtherapeutika, die noch infrage kommen, wenn eine orale Behandlung Vorrang hat. Zu bedenken ist, dass die Anwendung sowohl des früheren Standardtherapeutikums Methotrexat (MTX) als auch von Acitretin, Ciclosporin und Fumarsäureester bei Kindern und Jugendlichen off-label ist [1].
Indiziert ist eine Systemtherapie bei Versagen einer topischen Therapie bei leichter Psoriasis sowie bei mittelschwerer oder schwerer Erkrankung. Als Orientierung dienen PASI, Body Surface Area (BSA) und Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI), wenn mindestens einer dieser Scores den Wert 10 erreicht [2].
Obwohl schätzungsweise jedes fünfte betroffene Kind eine systemische Therapie bräuchte, werden nach einer Umfrage unter Ärztinnen und Ärzten aus den USA und Europa nur 16,3 % bzw. 14,4 % mit moderater bzw. schwerer Psoriasis auch so behandelt [2,5].
Therapiewahl nach Gesamtsituation
Während MTX in der Zweitlinientherapie noch einen hohen Stellenwert hat, gelten für die anderen Nicht-Biologika-Systemtherapien wegen Nebenwirkungen allenfalls Kann-Empfehlungen. Acitretin punktet bei Psoriasis pustulosa – wo es, anders als die Biologika, im Einzelfall auch zugelassen ist und dann auch als Erstlinientherapie erwogen werden kann. Ciclosporin A wird vor allem bei schweren therapierefraktären Verläufen einer Psoriasis vulgaris zur Induktionstherapie sowie bei Erythrodermie und pustulösen Verlaufsformen verwendet [1].
Biologika erzielen bessere PASI-Werte als MTX. Zwar scheint die IL-17A-Blockade überlegen zu sein, wegen der umfangreicheren Langzeiterfahrungen gilt ADA aber noch als erste Wahl. Vorzuziehen sind IL- 17-Hemmer jedoch bei latenter Tuberkulose und nach einer Hepatitis B bzw. unter deren Behandlung [2].
Auch Begleiterkrankungen und extrakutane Manifestationen beeinflussen die Therapiewahl. So sind IL-17-Hemmer bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zu meiden. Bei begleitender Psoriasis-Arthritis ist eine individuelle Absprache mit der Kinderrheumatologie angebracht.
Ausblick – mehr Biologika und kleine Moleküle zu erwarten
Mit weiteren Zulassungen in der Kinderheilkunde ist in absehbarer Zeit zu rechnen. So wurden kürzlich Phase-III-Daten zum PDE-4-Hemmer Apremilast bei 245 an Psoriasis erkrankten Kindern publiziert. Gegenüber Placebo erreichten mit 33,1 % versus 11,5 % signifikant mehr mit Apremilast Behandelte einen nahezu unauffälligen bis unauffälligen Hautbefund in der ärztlichen Einschätzung; 45,4 % versus 16,1 % erreichten PASI 75, 25,2 % versus 4,9 % PASI 90 [6].
Ferner laufen Phase-III-Studien mit dem TNFi Certolizumab, den IL-23-Inhibitoren Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab, dem IL-17A-Inhibitor Brodalumab sowie mit dem JAKi Deucravacitinib [2].
Eine Herausforderung bleibt die Psoriasis pustulosa, sei es lokal als palmoplantare Pustulose, als anuläre Form oder in ihrer schwersten Ausprägung mit generalisiertem Hautbefall. Biologika wirken, sind aber in dieser Indikation nicht zugelassen, auch nicht für Erwachsene. Immerhin besteht die Möglichkeit, auf Acitretin auszuweichen.
Bei Psoriasis guttata, die bei Kindern mit 0,5–2 % recht häufig und oft nach Streptokokkeninfekten vorkommt, reichen wegen der hohen Spontanheilungsrate von 50–60 % binnen 3–4 Monate oft topische Therapien. Antibiotikagaben jenseits der akuten Infektion oder eine Tonsillektomie bei Rezidiven sind umstritten [7]. Nach Leitlinie kann Penicillin V über 4 Wochen aber erwogen werden, wenn die Kinder rezidivierend Streptokokkeninfekte oder persistierend über mindestens 4 Wochen Antistreptolysin-Titer > 1 000 IE und damit einhergehende Psoriasis-Schübe haben [1].
PASI 90 – mit Biologika gut möglich
Bei den Systemtherapien hat sich viel getan. Die Zulassung von bisher 5 Biologika – den TNF-α-Inhibitoren (TNFi) Adalimumab (ADA) und Etanercept (ETN), den IL-17A-Inhibitoren Ixekizumab (IXE) und Secukinumab (SEC) und dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab (UST) – bei Plaque-Psoriasis ab 4 (ADA) bzw. 6 Jahren hat die Behandlung maßgeblich verbessert. Klinische Remission ist ein realistisches Ziel geworden, viele Behandelnde streben inzwischen einen PASI 90 an. ADA, IXE und SEC stehen laut Leitlinie ganz vorn. ETN und UST sind Zweitlinientherapeutika, ebenso wie herkömmliche Systemtherapeutika, die noch infrage kommen, wenn eine orale Behandlung Vorrang hat. Zu bedenken ist, dass die Anwendung sowohl des früheren Standardtherapeutikums Methotrexat (MTX) als auch von Acitretin, Ciclosporin und Fumarsäureester bei Kindern und Jugendlichen off-label ist [1].
Indiziert ist eine Systemtherapie bei Versagen einer topischen Therapie bei leichter Psoriasis sowie bei mittelschwerer oder schwerer Erkrankung. Als Orientierung dienen PASI, Body Surface Area (BSA) und Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI), wenn mindestens einer dieser Scores den Wert 10 erreicht [2].
Obwohl schätzungsweise jedes fünfte betroffene Kind eine systemische Therapie bräuchte, werden nach einer Umfrage unter Ärztinnen und Ärzten aus den USA und Europa nur 16,3 % bzw. 14,4 % mit moderater bzw. schwerer Psoriasis auch so behandelt [2,5].
Therapiewahl nach Gesamtsituation
Während MTX in der Zweitlinientherapie noch einen hohen Stellenwert hat, gelten für die anderen Nicht-Biologika-Systemtherapien wegen Nebenwirkungen allenfalls Kann-Empfehlungen. Acitretin punktet bei Psoriasis pustulosa – wo es, anders als die Biologika, im Einzelfall auch zugelassen ist und dann auch als Erstlinientherapie erwogen werden kann. Ciclosporin A wird vor allem bei schweren therapierefraktären Verläufen einer Psoriasis vulgaris zur Induktionstherapie sowie bei Erythrodermie und pustulösen Verlaufsformen verwendet [1].
Biologika erzielen bessere PASI-Werte als MTX. Zwar scheint die IL-17A-Blockade überlegen zu sein, wegen der umfangreicheren Langzeiterfahrungen gilt ADA aber noch als erste Wahl. Vorzuziehen sind IL- 17-Hemmer jedoch bei latenter Tuberkulose und nach einer Hepatitis B bzw. unter deren Behandlung [2].
Auch Begleiterkrankungen und extrakutane Manifestationen beeinflussen die Therapiewahl. So sind IL-17-Hemmer bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zu meiden. Bei begleitender Psoriasis-Arthritis ist eine individuelle Absprache mit der Kinderrheumatologie angebracht.
Ausblick – mehr Biologika und kleine Moleküle zu erwarten
Mit weiteren Zulassungen in der Kinderheilkunde ist in absehbarer Zeit zu rechnen. So wurden kürzlich Phase-III-Daten zum PDE-4-Hemmer Apremilast bei 245 an Psoriasis erkrankten Kindern publiziert. Gegenüber Placebo erreichten mit 33,1 % versus 11,5 % signifikant mehr mit Apremilast Behandelte einen nahezu unauffälligen bis unauffälligen Hautbefund in der ärztlichen Einschätzung; 45,4 % versus 16,1 % erreichten PASI 75, 25,2 % versus 4,9 % PASI 90 [6].
Ferner laufen Phase-III-Studien mit dem TNFi Certolizumab, den IL-23-Inhibitoren Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab, dem IL-17A-Inhibitor Brodalumab sowie mit dem JAKi Deucravacitinib [2].
Eine Herausforderung bleibt die Psoriasis pustulosa, sei es lokal als palmoplantare Pustulose, als anuläre Form oder in ihrer schwersten Ausprägung mit generalisiertem Hautbefall. Biologika wirken, sind aber in dieser Indikation nicht zugelassen, auch nicht für Erwachsene. Immerhin besteht die Möglichkeit, auf Acitretin auszuweichen.
Bei Psoriasis guttata, die bei Kindern mit 0,5–2 % recht häufig und oft nach Streptokokkeninfekten vorkommt, reichen wegen der hohen Spontanheilungsrate von 50–60 % binnen 3–4 Monate oft topische Therapien. Antibiotikagaben jenseits der akuten Infektion oder eine Tonsillektomie bei Rezidiven sind umstritten [7]. Nach Leitlinie kann Penicillin V über 4 Wochen aber erwogen werden, wenn die Kinder rezidivierend Streptokokkeninfekte oder persistierend über mindestens 4 Wochen Antistreptolysin-Titer > 1 000 IE und damit einhergehende Psoriasis-Schübe haben [1].
Sowohl in der topischen als auch der systemischen Therapie der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen tut sich einiges. Mit weiteren Wirkstoffen ist in absehbarer Zeit zu rechnen, topisches Roflumilast ist in den USA bereits zugelassen. Die klinische Remission ist somit auch für schwer Betroffene in greifbare Nähe gerückt.
