Fumarsäureester spielen bei der Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris in Deutschland nach wie vor eine wichtige Rolle. So sind in Deutschland zwei in ihrer Zusammensetzung unterschiedliche Fumarsäureester-Präparate zur Behandlung der Psoriasis vulgaris zugelassen.
Fumarsäureester leiten sich von der gleichnamigen Fumarsäure, einer ungesättigten Dicarbonsäure, ab. Beim Menschen kommt Fumarsäure physiologisch vor, unter anderem als Zwischenprodukt des Citratzyklus. Der Wirkmechanismus von Fumaraten ist noch nicht vollständig aufgeklärt. Heute wird davon ausgegangen, dass mehrere Teileffekte an der pharmakologischen Wirkung von Dimethylfumarsäureester (DMF), der wirkbestimmenden Komponente der Fumarsäureester, beteiligt sind. Patienten, die eine Behandlung mit Fumaraten beginnen, müssen über die Modalitäten der Einnahme zu Beginn der Therapie bestmöglich aufgeklärt werden, um beim Auftreten potenzieller Nebenwirkungen nicht vorzeitig die Therapie abzubrechen, sondern bestenfalls weitgehend selbstständig damit umgehen zu können. Ein frühzeitiges Abbrechen der Therapie aufgrund von Nebenwirkungen ohne vorherige modifizierende Maßnahmen sollte verhindert werden.
Grundsätzlich wird die Therapie entsprechend der Fachinformation graduell, wöchentlich gesteigert. Eine individualisierte Dosisanpassung ist jedoch gerade zu Beginn der Therapie wichtig, um die initial häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen zu lindern. Hier kann auch eine Kombination der beiden Wirkstärken 30 mg und 120 mg sinnvoll sein. Ebenso ist nach dem Erreichen des therapeutischen Effekts ein graduelles Verringern der Dosis möglich. So sind beispielsweise jahreszeitlich bedingte Dosisanpassungen durch den Patienten selbst nicht unüblich. Das entscheidende Prinzip ist hierbei, dass bei Fumarsäureestern keine direkte Dosis-Wirkungs-Beziehung vorliegt. Das heißt, dass bei einigen Patienten auch schon mit kleinsten Dosen DMF eine Stabilisierung des Hautbefundes erzielt werden kann. Ein Gewöhnungseffekt ist für die Therapie mit Fumaraten ebenso wenig beschrieben wie das Auftreten neutralisierender Antikörper.
Ebenso entscheidend wie der Umgang mit der Dosierung ist das Erwartungsmanagement in Bezug auf das Einsetzen des therapeutischen Erfolgs über die Zeit. So erwarten viele Patienten eine unmittelbare Verbesserung ihres Hautbefundes oder indirekter Parameter, wie des Juckreizes nach Beginn der Therapie, und beobachten ihren Körper dahingehend sehr genau. Rasch kann es zu Enttäuschung und Frustration kommen, wenn die erwünschten Effekte nicht schnell genug einsetzen. Erste Anzeichen der klinischen Wirkung sind jedoch frühestens nach ca. sechs Wochen zu erwarten. Bei Patienten, die auf die Therapie gut ansprechen, nimmt die Wirkung im Allgemeinen bis zu 24 Wochen nach Therapieeinleitung weiter zu, sodass ein Urteil über den Erfolg der Therapiemaßnahmen nicht zu früh getroffen werden sollte. Dieser Umstand erklärt, warum Patienten für diese Therapie besonders geeignet sind, wenn sie keinen unmittelbaren Behandlungsdruck haben. Im Zuge der Therapie mit Fumarsäureestern sind regelmäßige laborchemische Kontrollen notwendig, wobei sich die empfohlenen Kontrollintervalle zwischen den beiden Präparaten unterscheiden (Tab.).
Vor Einleitung der Therapie wird eine erste Kontrolle des Blutbildes inklusive Differenzialblutbild, der Leberwerte, der Nierenwerte und ein Urinstatus veranlasst. Bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz ist die Gabe von Fumarsäureestern kontraindiziert. Die Untersuchung des Urins zielt darauf ab, eine Proteinurie frühzeitig zu erkennen, und kann bei Patientinnen im gebärfähigen Alter auch zum Schwangerschaftsausschluss genutzt werden. Beim Auftreten von laborchemischen Normabweichungen sind, je nach Hersteller, unterschiedliche Vorgehensweisen empfohlen: Wiederholung und/oder Verkürzung des Kontrollintervalls bis hin zum Therapieabbruch. Sollten Laboruntersuchungen in der Hautarztpraxis nicht möglich oder organisatorisch nicht wünschenswert sein, kann mitunter auch eine Übermittlung der Laborwerte vom Hausarzt per Fax/E-Mail vereinbart werden. Die gleichzeitige Gabe von Fumarsäureestern mit anderen Arzneimitteln ist nach derzeitigem Kenntnisstand unproblematisch, da kein Cytochrom-P-abhängiger Abbau vorliegt und dadurch ebensolche Interaktionen verhindert werden. Aufgrund der potenziell verstärkten Toxizität bei gleichzeitiger Einnahme von nephrotoxischen Substanzen ist hier Vorsicht angezeigt.
Literatur bei der Autorin
