Psoriasis wird inzwischen als chronisch-entzündliche Multisystemerkrankung wahrgenommen, deren Verlauf durch eine frühzeitige, adäquate therapeutische Intervention langfristig positiv beeinflusst werden kann. Sie kennzeichnet sich durch eine starke Einschränkung der Lebensqualität und eine hohe Rate an Komorbiditäten, woraus sich ein hoher Versorgungsbedarf bedingt.
Der vom Patienten selbst dokumentierte Einfluss der Erkrankung auf die Lebensqualität ist im Laufe der Zeit zunehmend auch in ihrer Bedeutung gestiegen. So wird die Therapieentscheidung vermehrt auch individuell den Bedürfnissen des einzelnen Patienten in seiner Lebenssituation, seinem sozialen und beruflichen Kontext angepasst.
Entsprechend den Empfehlungen der europäischen und nationalen Leitlinien zur Therapie der Psoriasis vulgaris wird zwischen milden sowie mittelschweren bis schweren Verläufen unterschieden. Der Schweregrad der Erkrankung wird üblicherweise anhand des Psoriasis Activity and Severity Index (PASI) oder der betroffenen Gesamtkörperoberfläche, der Body Surface Area (BSA), berechnet. Es liegt dann die Indikation zur Einleitung einer systemischen Therapie vor, wenn ein PASI > 10 / BSA > 10 vorliegen. Zusätzlich wird die Lebensqualität des Patienten mittels Dermatology Life Quality Index (DLQI) bestimmt. Dieser erfasst sowohl Einschränkungen, die durch die Erkrankung hervorgerufen werden, als auch solche, die infolge der Behandlung entstehen, und ist von Patient zu Patient mitunter stark unterschiedlich ausgeprägt und häufig vollkommen unabhängig von der objektiv gemessenen Schwere der Erkrankung. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass selbst bei milden Krankheitsverläufen mit PASI-/BSA-Werten < 10 bei="" vorhandensein="" eines="" dlqi=""> 10 mitunter, bei Vorliegen von Upgrade-Kriterien, eine Systemtherapie indiziert sein kann. </ 10>
Die Entscheidung für oder gegen die Einleitung einer Systemtherapie sollte vor dem Hintergrund des einzelnen Patienten individuell abgewogen werden. Auch in der Auswahl der Wirkstoffklasse und des Präparates gibt es kein allgemeingültiges Patentrezept. So müssen patientenbezogene Aspekte wie das Alter und Geschlecht, Komorbiditäten und Komedikation, Familienplanung, Krankheitsdynamik und das Vorhandensein einer Psoriasis-Arthritis berücksichtigt werden. Ebenso von Bedeutung sind die individuelle Lebenssituation des Patienten betreffende Aspekte, z. B. Wohnort und Erreichbarkeit der Praxis, sowie Beruf und Notwendigkeit von Auswärtstätigkeiten und (Fern-)Reisen. Letztlich spielt auch das Arzt-Patienten-Verhältnis und die Compliance des Patienten eine Rolle bei der Wahl der Therapie. Erst in Zusammenschau all dieser Aspekte kann im Dialog mit dem Patienten die für ihn in seiner Lebenssituation optimale Therapie gefunden werden.
Als First-Line-Therapien werden üblicherweise klassische Systemtherapeutika wie Fumarsäureester und Methotrexat, seltener auch Acitretin und Ciclosporin, verordnet. Es liegen bei diesen klassischen Systemtherapeutika langjährige Erfahrungswerte zur Behandlung der Psoriasis vor. Interessanterweise kommen Dermatologen verschiedener Länder hier aufgrund vorliegender Regularien und landestypischer Gewohnheiten zu unterschiedlichen Einschätzungen. So sind derzeit die am häufigsten verordneten Systemtherapeutika in Deutschland weiterhin Fumarsäureester, wohingegen in unseren Nachbarländern Frankreich und Italien Methotrexat als Systemtherapeutikum der ersten Wahl gilt. Hier spielen vor allem die über lange Zeit geltenden Zulassungsbeschränkungen eine Rolle. Allen Ländern gemein ist: das Gebot zur wirtschaftlichen Verordnung. Dies bedingt eine vorrangige Verordnung von klassischen Systemtherapeutika gegenüber Biologika. Denn klassische Systemtherapeutika stellen, trotz der zunehmenden Anzahl an verfügbaren Biosimilars, nach wie vor die kostengünstigere Behandlungsmethode dar.
In Zeiten zunehmender Digitalisierung informieren sich auch die Patienten zunehmend selbstständig in sozialen Medien und im Internet und haben teils konkrete Therapiewünsche. So kann es z. B. Abneigungen gegenüber bestimmten Applikationsformen, z. B. subkutanen Spritzen, geben. Auch kann es aufgrund beruflicher Erfordernisse wichtig sein, ein Präparat zur oralen Gabe oder mit langem Behandlungsintervall zu präferieren. Potenzielle und häufige Nebenwirkungen müssen offen angesprochen werden, damit der Patient diese für sich in vollem Bewusstsein entweder vollumfänglich akzeptieren oder ablehnen kann. Sind Behandler und Arzt zum Entschluss gekommen, eine Systemtherapie einzuleiten, muss neben den erforderlichen Voruntersuchungen (z. B. Infektionsserologie, Tuberkulose-Ausschluss und Röntgen-Thorax) auch über die Komplettierung des Impfschutzes gesprochen werden. Hier gilt es, die substanzspezifischen Empfehlungen der STIKO zu beachten und möglicherweise bestehende Impflücken möglichst vor Beginn der Therapie zu schließen.
Fazit
In dem gesamten Prozess der Entscheidung und Information ist es von entscheidender Bedeutung, dass der Patient die Notwendigkeit einer systemischen Therapie vor dem Hintergrund der bestehenden systemischen Inflammation versteht. Gerade aufgrund des initial erhöhten zeitlichen Aufwands z. B. durch zusätzliche Kontrolltermine sowie bei Auftreten von Nebenwirkungen muss verdeutlicht werden, dass die Therapie neben der Behandlung der Haut auch auf die Therapie der zugrunde liegenden chronischen Entzündungsreaktion an anderen Organsystemen abzielt. Des Weiteren sollte über die Dauer der Therapiemaßnahmen gesprochen werden. So ist sich eine erschreckend hohe Anzahl von Patienten nicht bewusst, dass die Therapie in aller Regel dauerhaft über Jahre oder Jahrzehnte fortgeführt wird; unabhängig vom Ansprechen der Hautläsionen. Zusätzliche wichtige Faktoren der Modifizierung des Lebensstils wie Nikotinkarenz und Gewichtsnormalisierung als wichtige Bausteine einer langfristigen erfolgreichen Therapie sollten im Zuge der Informationsphase ebenfalls angesprochen werden.
Literatur bei der Autorin
