Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) gehört neben der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, ehemals M. Wegener) und der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV). Erst jüngst wurde für diese Krankheitsgruppe eine S3-Leitlinie publiziert, die erstmalig eigenständige Empfehlungen für die EGPA enthält [1]. Da AAV zu den seltenen Erkrankungen zählen, sollten Diagnostik und Therapie durch ein interdisziplinäres Team in einem in der Behandlung der AAV erfahrenen Zentrum erfolgen.

Die EGPA als seltenste Form der AAV weist einen stadienhaften Verlauf auf. Nach einer Initialphase mit therapierefraktärem eosinophilem Asthma und einer oftmals begleitenden Sinusitis und Polyposis nasi folgt das Vollbild mit eosinophiliebedingten Endorganschäden und einer Vaskulitis kleiner und mittelgroßer Gefäße. Weitere Symptome sind die eosinophile Alveolitis, Mononeuritis multiplex, ­Myokarditis, gastrointestinale Symptome und muskuloskelettale Beschwerden.

Die EGPA-Diagnose fußt dabei auf der Klinik, Bildgebung, ANCA-Testung und nach Möglichkeit dem histologischen Nachweis einer nekrotisierenden Vaskulitis mit Gewebeeosinophilie in Abgrenzung zu anderen eosinophilen Syndromen.

Im Labor ist eine (Hyper-)Eosinophilie wegweisend. Nach ACR(American College of Rheumatology)-/EULAR(European League Against Rheumatism)-­Kriterien sollte eine Bluteosinophilie von mindestens 1,0/nl bestehen [2]. Der Nachweis von MPO(Myeloperoxidase)-ANCA gelingt nur bei 30– 40 % der Betroffenen. Man kann danach einen vaskulitischen (pos. MPO-ANCA) von einem ANCA-negativen Phänotyp differenzieren. Bei Letzterem dominieren eosinophile Organmanifestationen (z. B. Myokarditis, Alveolitis), bei Ersterem vaskulitische mit diffuser alveolärer Hämorrhagie, Glomerulonephritis, Purpura und Mononeuritis multiplex.

Ziel der Therapie ist das Erreichen einer Remission, die Verringerung der Mortalität, die Vermeidung von Langzeitschäden und die Steigerung bzw. der Erhalt der Lebensqualität. Für die Wahl der Therapie einer EGPA ist dabei das Ausmaß der Organbedrohung maßgebend. Eine Hilfe stellt hierbei der 5-Faktor-Score (FFS) dar, in den die Beteiligung von Herz, GI- Trakt, Nieren und ZNS sowie das Alter eingehen.

Remissionsinduktionstherapie

Bei lebens- oder organbedrohenden Manifestationen einer EGPA (z. B. Myokarditis, ZNS-Beteiligung) oder Manifestationen mit gravierenden Einbußen der ­Lebensqualität (z. B. schwere Neuropathie) wird eine Remissionsinduktion mit hochdosierten ­Glukokortikoiden (GC) sowie Cyclophosphamid (CYC) empfohlen. Bei Kontraindikationen gegenüber CYC oder bei therapierefraktärem Verlauf kann Rituximab eine Alternative darstellen, wobei keine Zulassung für die EGPA besteht [3]. Sofern keine organ- oder lebensbedrohliche Organmanifestation vorliegt, soll bei neu diagnostizierter EGPA eine GC-Monotherapie mit einer Initialdosis von 1 mg/ kg Prednisolon eingeleitet werden und nach 3 Mona­ten eine Prednisolon-Dosis von 5–7,5 mg pro Tag erreicht sein. Für eine gleichzeitige Immunmodulation besteht im Fall der fehlenden Organbedrohung trotz Rezidivrisiko von 30–50 % bei Erstmanifestation keine ausreichende Evidenz.

Im Falle eines Rezidivs oder bei einer therapierefraktären Erkrankung wird neben Prednisolon eine Therapie mit dem Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab empfohlen. Für andere Wirkstoffe wie MTX, MMF oder Rituximab liegen für diese Situation keine RCT vor, obgleich Kohortenstudien eine remissions­induzierende Wirkung nahelegen [4].

Remissionserhaltung

Zur Remissionserhaltung empfiehlt die Leitlinie nach erfolgreicher Induktionstherapie mit GC und Mepolizumab eine Erhaltungstherapie mit Mepolizumab (300 mg alle 4 Wochen). Für andere DMARD ist die Studienlage eingeschränkt. Nach Induktion mit CYC oder RTX sollte zum Remissionserhalt Mepolizumab, MTX, RTX oder AZA bei unterschiedlicher Evidenzlage erwogen werden [5]. Ein Vorteil von Mepolizumab stellt die GC-einsparende Wirkung im Hinblick auf Asthma-Exazerbationen im Vergleich zu den anderen Substanzgruppen dar.

Die weitere Therapiedeeskalation ist individuell anhand der Vorgeschichte, der Organmanifestationen und der begleitenden Asthma-Symptomatik festzulegen.

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IL-5-Inhibitoren

Das Interleukin-5 (IL-5) ist das wichtigste Zytokin für die Proliferation, Differenzierung, Rekrutierung, Aktivierung und das Überleben von eosinophilen Granulozyten. Während der monoklonale Anti­körper Mepolizumab (MEPO) spezifisch das freie Zytokin (IL-5) bindet und dieses neutralisiert, blockiert ­Benralizumab (BENRA) den IL-5-Rezeptor (IL-5-Rα) an der Oberfläche von eosinophilen und basophilen Granulozyten. Zudem führt Benralizumab über den etwas anderen Wirkmechanismus zu einer Bindung an Immuneffektorzellen (z. B. NK-Zellen), was eine verstärkte antikörperabhängige, zellvermittelte ­Apoptose von Eosinophilen zur Folge hat [6]. Beide Wirkstoffe sind bereits mehrjährig zugelassen, unter anderem zur Therapie des schweren eosinophilen Asthmas.

Mepolizumab erhielt 2021 eine Zulassung als ­Zusatzbehandlung für Patienten und Patientinnen mit schubförmig remittierender oder refraktärer EGPA. In der MIRRA-Studie konnte gezeigt werden, dass Mepolizumab (300 mg s. c. alle 4 Wochen) bei EGPA-Erkrankten ohne Organbedrohung im Rezidiv eine remissionsinduzierende Wirkung besitzt, den GC-Bedarf reduzieren kann und die Rezidivrate im Vergleich zur Kontrollgruppe um 44 % reduziert [7].

In 2024 wurde auch Benralizumab (30 mg s. c. alle 4 Wochen) für die gleiche Indikation zugelassen, nachdem der Antikörper in der MANDARA-Studie seine Nichtunterlegenheit gegenüber Mepolizumab zeigte [8]. Nach 36 und 48 Wochen waren 59 % (BENRA) bzw. 56 % (MEPO) in Remission und nach 48–52 Wochen konnten 41 % (BENRA) bzw. 26 % (MEPO) die GC komplett absetzen.

Die Ergebnisse der MANDARA-Studie lagen bei der Erstellung der S3-Leitlinie nur als Abstract vor, sodass Benralizumab noch nicht explizit als gleichwertige Alternative zu Mepolizumab empfohlen wurde. ­Spätestens beim nächsten Update wird die Substanz eine Aufwertung bzw. Gleichstellung zu Mepolizumab erfahren müssen.

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Weitere Optionen

Neben den IL-5-Inhibitoren kann auch der IL-4/13-Hemmer Dupilumab bei therapierefraktärer EGPA mit im Vordergrund stehender asthmatischer Symp­to­matik Erfolg versprechend sein, obgleich das Risiko eines EGPA-Relapses erhöht ist [9]. Tezepelumab, ein Inhibitor des thymischen stromalen Lymphopoietins [10], wird aktuell in einer Phase-II-Studie bei der EGPA untersucht (NCT06230354).

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