Der neue GINA 2024 Report wurde bereits im Mai 2024 vorgestellt, im November ging auch das Update zum schweren bzw. therapieschwierigen Asthma nochmals separat online [1]. Auch wenn die Aktualisierungen nicht so weitreichend sind wie die von 2019, enthalten sie wieder Ansätze zur weiteren Verbesserung des Asthma-Managements.
Der GINA (Global Initiative for Asthma) Report wird seit 1995 jährlich aktualisiert und wertet die neu hinzugekommene Evidenz zu praxisorientierter Diagnostik, Prävention und Behandlung des (therapierefraktären bzw. schweren) Asthmas systematisch aus.
Die GINA-Leitlinie definiert „schweres“ Asthma als eine Subgruppe (3,7 %) des therapieschwierigen Asthmas, das wiederum einer Teilkohorte (17 %) von Patienten und Patientinnen mit „unkontrolliertem“ Asthma entspricht: Betroffene mit unkontrolliertem Asthma erreichen nur eine unzureichende Symptomkontrolle und/oder weisen häufige Exazerbationen (≥ 2 pro Jahr), die einer Behandlung mit oralen Kortikosteroiden bedürfen, oder schwere hospitalisierungspflichtige Exazerbationen (≥ 1 pro Jahr) auf.
Als „therapieschwierig“ gilt das Asthma, wenn sich trotz intensivierter Therapie mit mittel- oder hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und einem zweiten Dauermedikament zur Langzeitkontrolle, einem „Controller“ – üblicherweise einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) –, sowie der Behandlung sonstiger Kofaktoren keine Asthma-Kontrolle erreichen lässt oder aber eine Verschlechterung eintritt, sobald die Hochdosistherapie reduziert wird. In einigen Fällen können sich hinter einem therapieschwierigen Asthma auch (modifizierbare) Ursachen wie inkorrekte Inhalationstechnik, ungenügende Adhärenz, Missachtung der Empfehlung zum Rauchstopp oder schlichtweg eine Fehldiagnose verbergen. Bleibt das Asthma trotz der Einhaltung einer maximalen Hochdosis-ICS-LABA-Behandlung und konsequenten Behandlung relevanter Komorbiditäten unkontrolliert (oder verschlechtert sich bei Reduktion der Hochdosistherapie), wird ein schweres Asthma angenommen. Der frühere Begriff „schweres refraktäres Asthma“ ist mit Einführung Biologika-basierter Therapieoptionen obsolet geworden.
Was heißt „klinische Remission“?
Wie auch im Vorjahr arbeitet die GINA 2024 mit einer Farbkodierung, die abschnitts- bzw. kapitelweise die primär zuständige Versorgungsebene zu identifizieren hilft (z. B. Hausärztin/-arzt und/oder Lungenfacharzt/-ärztin) (Abb.). Beim Erhaltungsmanagement sind alle involvierten Beteiligten von den Erkrankten bis zu den Spezialistinnen und Spezialisten gefordert.
Im Zuge des in der wissenschaftlichen Community vermehrt diskutierten Begriffs der Remission unter Therapie – v. a. im Kontext mit einer Biologikatherapie – findet sich im GINA 2024 Report auch ein neuer Abschnitt, der die aktuell debattierten Konzepte für die „klinische Remission“ vs. (pathophysiologische) Komplettremission bei Erwachsenen und Kindern – sowohl für Patienten und Patientinnen ohne als auch unter laufender Therapie – erklärt. Auch wenn die Therapieziele von Erkrankten und Behandelnden voneinander abweichen können, ebenso wie die Vorstellungen vom Weg dorthin, hat sich das Konzept der klinischen Remission im Wesentlichen als konsistent mit dem Langzeitziel der Asthma-Therapie gezeigt und wird von der GINA als „bestmögliches Langzeit-Outcome für die Patienten und Patientinnen“ definiert: bei langfristiger Symptomkontrolle (z. B. wenige/keine Asthma-Symptome, keine Asthma-bedingten Schlafstörungen, keine Beeinträchtigungen der körperlichen Aktivität) sowie Risikominimierung (z. B. keine Exazerbationen, verbesserte oder stabile, individuell beste Lungenfunktion, keine Erhaltungstherapie mit systemischen Kortikosteroiden erforderlich, keine medikamentenindizierten Nebenwirkungen).
Add-on von LAMA
Der Entscheidungsbaum zur Feststellung eines therapieschwierigen bzw. schweren Asthmas (v. a. die primäre Versorgungsebene adressierend) sowie auch zur Evaluierung des Phänotyps bei schwerem Asthma und der Einleitung einer individuell geeigneten Add-on-(Biologika)therapie bei Typ-2-Entzündung (v. a. an die Pulmologen/Pulmologinnen gerichtet, Tab.) ist gegenüber den Vorjahrsempfehlungen unverändert geblieben. Neu unterstrichen wurde die Beobachtung, dass die Hinzunahme von lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) zu einer ICS-LABA-Therapie das Exazerbationsrisiko bei einer Subgruppe von an schwerem Asthma Erkrankten verringern kann: Metaanalysen zufolge um 17 % bei oralen Kortikosteroid(OCS)-pflichtigen schweren Exazerbationen, wobei vor allem Patienten und Patientinnen profitieren, die anamnestisch im Vorjahr Exazerbationen erfahren haben.
Step-down-Ansatz bei Biologika-Ansprechen
Eine Änderung betrifft den letzten, gemeinschaftlich anzugehenden Abschnitt im Entscheidungsbaum bei schwerem Asthma, der sich auf das Monitoring und Management der Asthma-Behandlung bezieht: So erlaubt es die Evidenzlage mittlerweile, bei Patienten und Patientinnen mit schwerem Asthma und gutem Ansprechen auf die Biologikatherapie, die Erhaltungsdosis der kombinierten inhalativen Kortikosteroidtherapie oder Fixkombination aus ICS und Formoterol langsam zu reduzieren. Von einer kompletten Beendigung der ICS/Formoterol-Behandlung wird allerdings abgeraten. Beschrieben wird das Vorgehen für die Re-Evaluierung des Ansprechens auf die Typ-2-gerichtete Therapie nunmehr schrittweise: Die Re-Evaluierung erfolgt alle 3– 6 Monate, wobei zunächst mit oberster Priorität OCS reduziert oder abgesetzt werden sollen, bevor andere Add-on-Therapeutika (Re-Evaluierung alle 3– 4 Monate) angepasst werden.
ICS-LABA-Erhaltungstherapie beibehalten
Bleibt das Asthma auch nach 3– 6 Monaten gut kontrolliert, lässt sich die Reduktion der ICS-LABA-Dosis in Betracht ziehen: Die Symptomkontrolle soll mit validierten Instrumenten (z. B. 4-wöchentlich mit dem Asthma-Kontroll-Test [ACT] und wöchentlich mit dem Asthma-Kontroll-Fragebogen [ACQ-5]) sowie über die gesamte Zeitdauer seit der letzten Evaluierung vorgenommen werden. Häufigkeit und Schwere der Exazerbationen sowie die Lungenfunktion werden ebenfalls berücksichtigt. Ferner ist das Ansprechverhalten Typ-2-relevanter Komorbiditäten wie Nasenpolypen und atopische Dermatitis zu beachten, aber auch die Patientenzufriedenheit und die Intensität der medikamentösen Therapie (z. B. Häufigkeit und Dosis des OCS-Einsatzes, Nebenwirkungen). Als Biomarker für eine Typ-2-Inflammation (im Intervall sowie während der Exazerbationen, falls möglich) kommt z. B. die Bestimmung von FeNO (Fraktion des exhalierten Stickstoffmonoxids) infrage. Die Hauptrolle der FeNO-Bestimmung sieht die GINA aber weiterhin bei der FeNO-geleiteten differenzialtherapeutischen Entscheidung für eine gegen die Typ-2-Inflammation gerichtete Add-on-Therapie mit einem Biologikum bei schwerem Asthma.
Bei ungenügendem Ansprechen gegenüber der Biologikatherapie ist der Entscheidungsbaum unverändert geblieben: Nach wie vor gültig ist die Empfehlung, bei fehlendem Ansprechen die Behandlung zu beenden und zu hinterfragen, ob differenzialdiagnostisch etwas übersehen wurde, Probleme bei der Inhalationstechnik/Adhärenz oder aufgrund von Komorbiditäten, Nebenwirkungen oder sozialen/emotionalen Bedürfnissen bestehen.
Neben weiterführenden Zusatzuntersuchungen kann die Hinzunahme von Add-on-Therapeutika (LAMA, Azithromycin in niedriger Dosierung, Anti-IL-4-R-Therapie [unter OCS-Erhaltungstherapie]) oder Anti-TSLP-Antikörpertherapie (unter OCS-Erhaltung noch unsichere Evidenzlage) und als Ultima Ratio die Hinzunahme niedrigdosierter OCS erfolgen. Bei eingeschränkter Datenlage kann ferner die Thermoplastie diskutiert werden (Einschluss in Registerstudie?). Ineffektive Add-on-Therapeutika sollen abgesetzt und jegliche Bemühungen zu einer (auch nicht pharmakologischen) Therapieoptimierung fortgesetzt werden.
Allergenimmuntherapie
Ein literaturbasiertes Update hat ferner der Abschnitt zur Allergenimmuntherapie erfahren (vgl. GINA 2024 Strategy Report), bei der 2 Ansätze unterschieden werden: die subkutane (SCIT) und sublinguale Immuntherapie (SLIT). Die Arbeitsgruppe der GINA kommt zu dem Schluss, dass bei schwerem Asthma die SCIT als Add-on-Therapie in Betracht gezogen werden kann, sofern bereits eine gute Kontrolle der Asthma-Symptome und Exazerbationen erreicht wurde, um das Risiko für schwere oder fatale Nebenwirkungen unter einer SCIT zu minimieren (Spezialisierung und spezifisches Training erwünscht bzgl. Sicherheitsprotokolle, standardisierter Extrakte). Die SCIT umfasst die repetitive Allergenapplikation in steigender Dosierung über einen Zeitraum von üblicherweise 3–5 Jahren. Auf den Bedarf weiterer Studien, z. B. im Hinblick auf die genaue Rolle einer Allergenimmuntherapie bei der Progredienz einer Asthma-Erkrankung bzw. innerhalb der Asthma-Behandlung, wird hingewiesen.
