Eine Vielzahl unterschiedlicher Medikamente kann ein DRESS hervorrufen, das durch Hautreaktionen und schwere systemische Symptome gekennzeichnet ist. An welche Auslöser sollte gedacht werden? Welche neuen Therapieoptionen können versucht werden, wenn Glukokortikosteroide nicht erfolgreich sind?
Beim DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) handelt es sich um eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Arzneimittelreaktion mit prolongiertem Verlauf, die eine Behandlung über Wochen bis Monate erfordert.
Die Pathophysiologie des DRESS sei noch nicht vollständig geklärt, berichtete Prof. Dr. med. Bettina Wedi (Hannover). In einer aktuellen Übersichtsarbeit wurden jedoch 3 Komponenten herausgearbeitet, die eine Rolle spielen [1]: Besonders betroffen sind genetisch prädisponierte Menschen mit bestimmten HLA(humanes Leukozyten Antigen)-Haplotypen. Zudem liegt eine veränderte Metabolisierung des Medikaments vor, z. B. durch Cytochrom-P450-Enzyme. Ein weiterer Faktor ist die Reaktivierung von Viren wie dem humanen Herpesvirus 6 (HHV 6) oder dem Epstein-Barr-Virus (EBV) aufgrund der Immunantwort auf das Arzneimittel.
Die für die Virusreplikation benötigte Zeit könnte auch das verzögerte Auftreten von DRESS nach der Medikamentengabe erklären. In der Folge kommt es zu einer prolongierten T-Zell-vermittelten Entzündung, wobei insbesondere TNF-α, IL-6 und IFN-γ für die generalisierte Inflammation und das Organversagen im Zuge von DRESS verantwortlich sind.
Häufige Auslöser
In einer aktuellen Metaanalyse wurden Daten zu insgesamt 151 Fällen mit gesichertem oder wahrscheinlichem schweren DRESS ausgewertet [2]. Bei 99 % zeigten sich Hautveränderungen, v. a. makulopapulöse Exantheme, die im Median 24 Tage nach Beginn der Arzneimittelexposition auftraten; 44 % entwickelten ein Gesichtsödem. Die häufigsten systemischen Reaktionen waren Fieber, Eosinophilie, Lymphadenopathie und Leberbeteiligung. Als Auslöser konnten 55 verschiedene Medikamente identifiziert werden. Die häufigsten waren Antibiotika, insbesondere Piperacillin/Tazobactam, Antiepileptika, v. a. Carbamazepin, und antiinflammatorische Medikamente wie Sulfasalazin, gefolgt von Allopurinol (Abb.). Die Mortalität lag bei 9 %; 3 der 13 Todesfälle gingen auf Allopurinol zurück.
Frühzeitige Diagnostik und Therapie können Leben retten
Ein frühzeitiges Erkennen (Diagnosekriterien in der Tabelle) und Identifizieren des Auslösers können lebensrettend sein. In der Behandlung des DRESS stehen systemische Glukokortikoide im Vordergrund. Alternativ werden in Einzelfällen auch Cyclosporin oder andere Immunsuppressiva wie Mycophenolatmofetil angewendet [1]. Ein Delphi-basiertes internationales Konsensuspapier gibt aktuelle Empfehlungen zum Management des DRESS [3].
Neue therapeutische Perspektiven
Immer wieder gibt es Fallbeschreibungen, in denen Anti-IL-5- oder Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper erfolgreich beim DRESS eingesetzt wurden, so Wedi. Aktuell wurden 2 Fallberichte zur Wirksamkeit des humanen, monoklonalen Anti-IL-4R-alpha-Antikörpers Dupilumab bei möglichem DRESS (RegiSCAR 3 bzw. 2) publiziert [4].
Durch Gabe von Dupilumab konnten systemische Glukokortikoide nach 18 bzw. 13 Tagen reduziert werden. Die übliche Therapiedauer mit Steroiden dagegen beträgt im Median 68 Tage. Nach Absetzen von Dupilumab traten die Symptome jedoch erneut auf, sodass ein On-Off-Regime über 12 bzw. 15 Wochen nötig war.
In einem weiteren Fall mit sicherem DRESS konnte unter einer vierwöchigen Dupilumab-Therapie das Glukokortikoid bereits nach 1 Woche reduziert und nach 4 Wochen ausgeschlichen werden; innerhalb eines Zeitraums von 5 Monaten kam es zu keinem Rückfall [5]. Bei steroidresistentem DRESS könne somit Dupilumab eine interessante Therapieoption darstellen, fasste Wedi zusammen. Auch der monoklonale Anti-IgE-Antikörper Omalizumab wurde als Therapieoption bei DRESS in einer retrospektiven Analyse untersucht [6]. Bei 14 Betroffenen mit sicherem DRESS (RegiSCAR > 5) und schlechtem Ansprechen auf Glukokortikoide wurden über 6 Wochen zweiwöchentlich 300 mg Omalizumab verabreicht. Die Glukokortikoide konnten bereits 4 Wochen nach Therapiebeginn ausgeschlichen werden. Somit scheinen auch Mastzellen und IgE beim DRESS eine Rolle zu spielen, resümierte Wedi. Dies sei künftig intensiver zu untersuchen.
Risikofaktoren
Wedi B., Hot Topic „Medikamentenallergien”, 14. Allergologie-Update-Seminar, März 2024
Bildnachweis: didecs (gettyimages)
