Bei Fernreisen sind es oft Hausarztpraxen, die zur Malariaprophylaxe konsuliert werden. Wegen der Reisebeschränkungen während der Corona-Pandemie war dies selten der Fall. Aber die Zahlen steigen wieder: 2022 wurden dem RKI 768 Malaria-Kranke gemeldet. Auch eine Reiseberatung wird wieder häufiger gewünscht.
Die wichtigste prophylaktische Maßnahme gegen Malaria ist der Mückenschutz durch Moskitonetze und Mückensprays. Weil sich damit die Übertragung der Plasmodien durch die Anopheles-Mücken nicht gänzlich vermeiden lässt, ist zumindest in Gebieten mit mittlerem oder hohem Infektionsrisiko eine Chemoprophylaxe angezeigt. Diese richtet sich nach dem am Reiseziel bestehenden Risiko, d. h. der Empfindlichkeit der dort verbreiteten Erreger.
Weitere Faktoren für die Wahl der Prophylaxe sind Aufenthaltsdauer, Expositionsrisiko, die vorherrschende Plasmodien-Spezies, Prävalenz und Vektorkompetenz infizierter Anopheles-Mücken, Resistenzen und die Jahreszeit in Gebieten mit saisonaler Übertragung. Die Empfehlungen zur Chemoprophylaxe haben sich in den vergangenen Jahren etwas geändert. So spielen Chloroquin, Sulfadoxin-Pyrimethamin und Proguanil als Einzelsubstanz heutzutage nur eine untergeordnete Rolle. Artemether/Lumefantrin sowie Artenimol/Piperaquin sind nicht zur Malariaprophylaxe geeignet. Atovaquon/Proguanil wird als Chemoprophylaxe und als Standby-Medikament häufig eingesetzt. Die gut verträgliche Kombination steht mittlerweile als Generikum zur Verfügung. Dieses Prophylaxe-Präparat ist für die Dauer von einem Jahr zugelassen.
Wirkweise: Atovaquon verlangsamt bzw. unterbindet einige für den Malariaerreger überlebensnotwendige Stoffwechselvorgänge. Proguanil unterbindet eine weitere Vermehrung von Plasmodien.
Alternativ kommen auch Doxycyclin, Mefloquin oder die Kombination Chloroquin/Proguanil infrage.
Doxycyclin ist zur Prophylaxe der Malaria tropica in Gebieten mit Multiresistenzen geeignet und wird von der WHO für einige Regionen empfohlen. In Deutschland ist Doxycyclin für diese Indikation nicht zugelassen und kann nur als Off-Label-Use verordnet werden.
Reisewillige in Endemiegebiete sollten darauf hingewiesen werden, dass zwischen dem Stich der Anopheles-Mücke und dem Krankheitsausbruch 7–14 Tage liegen. Unter Chemoprophylaxe kann es auch zu deutlich längeren Inkubationszeiten kommen, die unter Umständen mehrere Monate betragen können.
Allen Malariaformen gemeinsam sind die ersten grippeähnlichen Symptome: plötzliches hohes Fieber begleitet von Schüttelfrost, Schweißausbrüchen, starken Kopf- und Gliederschmerzen, gelegentlich auch Durchfall. Die charakteristischen periodisch auftretenden Fieberschübe treten erst später auf.
Prof. Dr. med. Tomas Jelinek
Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin (BCRT)
Consulting Expert der WHO
10117 Berlin
Nach welchen Kriterien entscheidet sich, welcher Wirkstoff zur Malariaprophylaxe am besten geeignet ist?
Das hängt von vielen Faktoren ab. Beispielsweise spielen das Reiseland, die Reisedauer und der Reisestil eine Rolle. Außerdem ist entscheidend, welche der insgesamt vier verschiedenen Plasmodium-Arten im Zielgebiet vorkommen und welche Resistenzen sie bereits entwickelt haben.
Ob eine Chemoprophylaxe sinnvoll ist und, wenn ja, welche, sollte im ärztlichen Einzelfallgespräch geklärt werden. Wichtig ist dabei auch, einen zeitlichen Vorlauf einzuplanen, weil manche Mittel bereits bis zu einer Woche vor der Einreise in das Malariagebiet eingenommen werden sollten, damit sich wirksame Blutspiegel aufbauen können. Vor einem geplanten längeren Aufenthalt kann zudem eine mehrwöchige Testphase sinnvoll sein, um die individuelle Verträglichkeit zu ermitteln. Zur Langzeitprophylaxe ist zum Beispiel der Wirkstoff Atovaquon/Proguanil gut geeignet, da sich hiergegen noch keine Resistenzen gebildet haben.
Ist die Malariaimpfung eine Option für Reisende?
Nein, weder jetzt noch in absehbarer Zukunft. Die derzeitigen Impfstoffe sind für Kinder in den ersten vier Lebensjahren, die in Malariagebieten aufwachsen. Sie reduzieren die Krankheitslast um rund 50 % und müssen jährlich nachgeimpft werden. Reisenden bieten die verfügbaren Impfstoffe keinen Schutz vor eine Malariainfektion.
Könnte eine passive Immunisierung mit monoklonalen Antikörpern für Reisende eine Option sein?
Zumindest nicht in naher Zukunft. Bei einer Malariainfektion macht es die Verwandlungstaktik der Plasmodien dem Immunsystem des Menschen schwer, rechtzeitig zu reagieren. Kaum haben sich Antikörper gegen eine Form des Parasiten gebildet, ändert er sein Aussehen.
Ein für die Reisenden hoher wirksamer Schutz müsste die invasive Form der Plasmodien innerhalb der ersten Minuten nach dem Stich des infizierten Anopheles-Weibchens bekämpfen – also noch bevor die Sporozoiten ihren Weg zur Leber gefunden haben.
Was ist der derzeitige Goldstandard in der Malariadiagnostik?
Die Leitlinie [1] nennt noch die Mikroskopie mit Dickem Tropfen, einen Suchtest, da er auch geringere Parasitenmengen im Blut entdeckt, und den Ausstrich, welcher der Speziesdiagnostik dient, als Goldstandard der Diagnostik. Allerdings hat sich in den vergangenen Jahren die Qualität der Antigen-Schnelltests stark verbessert, sodass diese bei uns zum Standard gehören. Denn es hat sich bewährt, erst einen Schnelltest zu machen. Hier liegt das Ergebnis nach rund 20 Minuten vor. Parallel erfolgen die Blutabnahme und die Mikroskopie. Hierüber lässt sich der Schweregrad des Parasitenbefalls bestimmen. Was auch noch bei der Mikroskopie beachtet werden sollte: Sie ist immer nur so gut wie der Mikroskopierende.
Warum sind PCR-Tests zur Malariadiagnostik wenig verbreitet?
Die Kombination aus Schnelltest und Mikroskopieren hat sich bewährt – und ist deutlich schneller und günstiger als ein PCR-Test. Zudem bieten nur wenige Labore einen PCR-Test an.
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