Die große Verführung der Pille liegt ja gerade in ihrer einfachen Anwendung: Regelmäßig eine Tablette einnehmen und die sehr sichere Verhütung ist ­gewährleistet. Und es reicht nicht, die Nebenwirkungen anzuprangern – mit denen viele Frauen tatsächlich zu kämpfen haben – und diese letztendlich sehr sicheren Verhütungsmittel zu verdammen. Es ist auch wichtig, darüber zu sprechen, wie alternative Verhütung sicher gelingen kann. Denn wer keine mechanischen oder chemischen Hilfsmittel verwenden will, kann entweder während der fruchtbaren Phase auf Geschlechtsverkehr verzichten – hier hängt die Sicherheit sehr stark an der Methode, die zur Ermittlung der Fruchtbaren Tage verwendet wird – oder versucht sich am Coitus interruptus. Letzteres kann man Patientinnen nicht wirklich empfehlen, bei einem Pearl-Index zwischen 4 und 18.

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Zeitwahlmethoden von sehr sicher bis extrem unsicher

Ganz grundlegend ist zu sagen: Der Zeitpunkt eines Eisprungs kann nicht berechnet werden. Aus den Auswertungen, unter anderem der europäischen Zyklusdatenbank, wissen wir, dass weibliche Zyklen und damit der Zeitpunkt des Eisprungs viel stärker schwanken, als lange angenommen. Damit ist klar, dass Rechenmethoden, die nur auf Zählen vom ersten Tag der Menstruation an beruhen, nicht zu Unrecht Spitznamen wie „Knaus-Ungenau“ oder „Vatikanisches Roulette“ tragen. Betrüblich nur, dass viele Menstruations-Tracking-Apps auf einer dieser Methoden beruhen, namentlich der Standard Days Method® (Pearl-Index 11–27), da der Algorithmus so schön einfach zu programmieren ist. Die Standard Days Method® ist in den 1960er-Jahren in einer katholischen Universität in Nordamerika entwickelt worden, um Child spacing, d. h. Vergrößerung des Abstandes zwischen Geburten, auch für Analphabetinnen zu ermöglichen. Die Eizelle ist 12–18 Stunden befruchtungsfähig, Spermien überleben bis fünf Tage. Daraus ergeben sich sechs fruchtbare Tage pro Zyklus, an denen verhütet oder auf Sex verzichtet werden muss. Um dieses Fenster zu identifizieren, ist aber mehr nötig, als bloßes Tage-Zählen. Besser schneiden Methoden ab, die zumindest vom individuellen Eisprung der vergangenen Monate extrapolieren, wann der folgende Eisprung zu erwarten ist. Dazu gehören Computer, die Hormonabbauprodukte im Urin messen, oder die reine Messung der Basaltemperatur, mit der dokumentiert werden kann, wann der Eisprung im jeweilgen Monat abgelaufen ist. Eine hohe Sicherheit ist aber nur dann zu erzielen, wenn rechtzeitig vor der Ovulation klar ist, dass ungeschützter Verkehr unterbleiben muss, da Spermien in utero bis fünf Tage überleben können. Das kann nur erreicht werden, indem Estrogenmarker wie der Muttermundschleim mit Rechenregeln, die sich nach dem individuellen Zyklus richten, kombiniert werden. Sobald das erste dieser Verfahren aufzeigt: „potenziell fruchtbarer Tag“, beginnt die Phase der Abstinenz. Die fruchtbare Phase ist dann zu Ende, wenn der Estrogenmarker – der seinen Höhepunkt zur Ovulation erreicht – rückläufig ist. Und die Temperatur als Progesteronmarker angestiegen ist. Hier gilt das Prinzip doppelte Kontrolle, beide Marker müssen eindeutig sein.

Symptothermale Methoden

Es gibt verschiedene dieser symptothermalen Methoden (STM) der Natür­lichen Familienplanung (NFP). Am besten erforscht und wissenschaftlich ­belegt ist die Methode Sensiplan®, die aus jahrelanger Arbeit der Sektion natürliche Fertilität der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe hervorgegangen ist. Die Universitäten Heidelberg und später Düsseldorf ­waren hier federführend. Vor allem bei jungen Frauen besteht häufig eine starke Unsicherheit in Bezug auf Körpervorgänge. Und wenn bereits in sehr jungen Jahren mit der Pille begonnen wurde, haben die Frauen wenig Erfahrung mit einem natürlichen Zyklus. Gleichzeitig besteht oft ein ungerechtfertigt hohes Vertrauen in moderne Technik und Apps. Raten Sie Ihren Patientinnen zur Vorsicht: Es gibt ein riesiges Angebot an „natürlichen“ Verhütungsmethoden und technischen Hilfsmitteln, die häufig zu unerwarteten Schwangerschaften führen. Ganz wild wird es, wenn die Messung der Körpertemperatur und Pulsvariabilität über einen Sensor am Handgelenk oder dem Oberarm erfolgt oder Atem- und Pulsfrequenz zu ­einer angeblich sicheren Verhütung herangezogen werden. Dazu gibt es schlicht keinerlei stichhaltige Daten. Solche Tools sind bestenfalls bei unerfülltem Kinderwunsch anzuwenden, denn das Schlimmste was damit passieren kann, ist, dass die Frau in diesem Zyklus nicht schwanger wird. Sensiplan® ist dann sicher genug, wenn eine ausführliche Beratung stattgefunden hat oder die Frau sich intensiv mit der Methode beschäftigt und gewissenhaft ist. Unter diesen Bedingungen hat Sensiplan® einen Pearl-Index von 0,4. Wenn nach dem Absetzen hormoneller Verhütung der Zyklus noch nicht ganz regelmäßig ist und Körperzeichen einfach gedeutet werden können, ist es gut, eine Back-up-Methode zu haben, auch für die Mischanwendung. Wir haben mit der Kombination von Barrieremethoden und Sensiplan® bei unseren Patientinnen beste Erfahrungen gemacht.

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Barrieremethoden

Der Klassiker dieser Kategorie ist das Kondom mit dem unstrittigen Zusatznutzen, dass auch Infektionen auf diese Art verhindert werden können. Oft werden Kondome daher zusätzlich zu anderen Empfängnisverhütungsmitteln eingesetzt. Viele Patientinnen wissen nicht, dass es auch Kondome für Frauen gibt: das Femidom – einen reißfesten Schlauch zwischen zwei Gummiringen. Ein Ring am verschlossenen Ende wird um den Muttermund gelegt, der andere liegt außerhalb über den Schamlippen. Das Femidom ist gut für Frauen geeignet, die sich sicher vor vaginalen Infektionen schützen wollen und einen Partner haben, der kein Kondom benutzen will. Es kann Stunden vor dem Verkehr eingesetzt werden, sodass es im entscheidenden Moment nicht die Atmosphäre stört.

Beim Diaphragma sollte die Patientin wissen, dass es den Muttermund nicht 100 % gegen Spermien abdichtet. Daher wird das Diaphragma mit spermienhemmendem Gel gefüllt und maximal zwei Stunden vor dem Verkehr über den Muttermund platziert, 8–24 Stunden nach dem Verkehr wird es wieder entfernt. Eventuell an der Barriere vorbeischwimmende Spermien bleiben im Gel hängen. Selbstverständlich kann ein Diaphragma auch als alleinige Verhütungsmethode verwendet werden, wenn es konsequent bei jedem ­Geschlechtsverkehr benutzt wird. Diaphragmen sind heute alle aus Silikon, ­Latexallergien gehören damit der Vergangenheit an. Sie können nach einer vaginalen Infektion mit kochendem Wasser übergossen werden. Da mittlerweile nur noch Diaphragmagele in den deutschen Apotheken erhältlich sind, die für die vaginale Flora gut verträglich sind, können sie auch bei einer Neigung zu Scheideninfektionen verwendet werden.

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Die charmante Kombination

Der Reiz liegt in der Kombination, denn wenn der Eisprung sicher abgelaufen ist, kann das Diaphragma bis zum Beginn des nächsten Zyklus weggelassen werden. Sind die Zyklusaufzeichnungen dagegen nicht eindeutig oder die Messungen durch zu viele Nachtschichten, Reisen mit Zeitverschiebungen oder Zyklusstörungen schwer auszuwerten, kann es selbstverständlich durchgehend über den ganzen Zyklus verwendet werden. Das bedeutet: Durch die Kombination der symptothermalen Methode nach Sensiplan® mit einem Diaphragma haben die Frauen die Freiheit, nicht immer ein Diaphragma benutzen zu müssen, wenn der Tag ein eindeutig unfruchtbarer ist. Sie haben aber auch ein Verhütungsmittel an der Hand, mit dem sie potenziell lange Phasen der Fruchtbarkeit oder der uneindeutigen Beobachtungen überbrücken können. Gerade für die ersten Zyklen, in denen natürliche Familienplanung erlernt wird, gibt das zusätzliche Sicherheit. Diaphragmen gibt es in verschiedenen Größen mit jeweils 5 mm Unterschied im Durchmesser, die in der Frauenarztpraxis oder bei Beratungsstellen wie pro familia angepasst werden. Heute gibt es auch mit Caya® ein Einheitsgrößen-Diaphragma, das für mindestens 85 % der Frauen passend ist. Eine Überprüfung der Größe ist aber auch hier wünschenswert, da die beste Sicherheit in Sachen Verhütung mit Diaphragmen immer dann erreicht wird, wenn die Größe exakt passt. Gut angepasste Diaphragmen kommen bei konsequenter Anwendung mit Gel auf einen Pearl-­Index von 1,2–2 in der alleinigen Anwendung. Der Durchschnittsindex liegt bei 2–8, ohne Anpassung und/oder Gel können auch Schwangerschaftsraten bis 20 % vorkommen. Die Patientinnen müssen wissen, dass selbst bei optimaler Anwendung die Sicherheit nicht an die Pille heranreicht, gegebenenfalls sollte an den hochfruchtbaren ­Tagen ein Kondom dazugenommen werden. Ein unbestrittener Vorteil von Verhütungsmethoden wie NFP und Diaphragma liegt darin, dass Frauen, wenn sie später schwanger werden wollen, mehr über ihren Körper wissen. Sie können die ein bis zwei Tage vor dem ­Eisprung, an denen die Chance schwanger zu werden am größten ist, dann präzise identifizieren.