Therapiestandard bei leichter Psoriasis ist nach wie vor die topische Behandlung. Sie ist zielgenau, weil punktuell die Stellen behandelt werden können, die betroffen sind. Außerdem besteht ein sehr geringes Risiko von systemischen Nebenwirkungen. Dennoch wird bei vielen Patienten die Adhärenz oft zum Problem. So zeigte sich in einer großen internationalen Befragung zur Therapieadhärenz bei topischer Psoriasis-Behandlung, dass
73 % der Patienten Probleme mit der Therapietreue hätten. Als Hauptgrund wurde genannt, dass die bisher auf dem Markt erhältlichen Produkte zu fettig seien [1].

Daher besteht hoher Bedarf an einer Formulierung, die schnell trocknet und nicht auf der Haut, in den Haaren oder an der Kleidung klebt. Zudem ist es für viele Patienten eine Umstellung, das regelmäßige Eincremen in den Alltag zu integrieren. Tatsächlich sinkt die Therapieadhärenz, wenn die Applikation kompliziert ist oder mehrmals am Tag notwendig ist [2]. Neben der Wahl der Galenik spielen die Wirkstoffe eine entscheidende Rolle. Goldstandard in der topischen Initialphase ist die Fixkombination aus Calcipotriol (CAL) 50 μg/g und Betamethason-Dipropionat (BDP) 0,5 mg/g einmal täglich über vier bis acht Wochen. Diese Kombination hat ihren Vorteil in einem synergistischen Effekt auf die Wirksamkeit sowie einer Reduktion der wechselseitigen Nebenwirkungen der Einzelpräparate.

Studien belegen das: In den vergangenen 20 Jahren konnten die Wirksamkeit und Sicherheit bestätigt werden – und zwar für die akute Therapie und die Langzeitanwendung [3]. Deshalb wird die Fixdosiskombination aus CAL und BDP in den kanadischen und US-amerikanischen Leitlinien sowie im deutschen Behandlungspfad für die topische Psoriasis-Therapie empfohlen [4]. Um die Therapieziele zu erreichen, ist es außerdem ratsam, den Patienten über die individuelle Therapie zu informieren, realistische zeitliche Erwartungen und Therapieziele zu definieren und persönliche Präferenzen und Erfahrungen der Patienten zu berücksichtigen.

Ist das Therapieansprechen zufriedenstellend, folgt die Erhaltungsphase, bei der sich vor allem die proaktive Anwendung der Fixdosiskombination ein- bis zweimal pro Woche bewährt hat. Zur Verbesserung der Adhärenz dient eine Vereinbarung über feste Wochentage, an denen die topische Therapie angewendet wird. Zusätzlich sollte für den Patienten eine begleitende wirkstofffreie topische Basistherapie selbstverständlich sein. Reicht die alleinige Lokaltherapie nicht aus, empfiehlt sich eine Therapieeskalation gemäß der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis.

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Beeinträchtigung der Lebensqualität

Bei einer mittelschweren bis schweren Ausprägung der Schuppenflechte ist die Indikation für eine ­Systemtherapie gegeben. Gemäß der Leitlinie liegt eine mittelschwere bis schwere Psoriasis vor, wenn der PASI (Psoriasis Area and Serverity Index) und/oder die betroffene Gesamtkörperoberfläche (BSA; Body Surface Area) 10 bzw. mehr als 10 % betragen und der dermatologische Lebensqualitäts-Index (DLQI) > 10 ist. Häufig leiden Patienten jedoch unter einer starken Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität, obwohl sie einen PASI oder eine BSA von > 10 nicht erreichen. Meistens liegt die Ursache darin begründet, dass sensitive Areale der Haut von Psoriasis-Läsionen betroffen sind. In diesen Fällen sollten die Upgrade-Kriterien gemäß der S3-Leitlinie greifen, die trotz niedrigem PASI und BSA die Klassifikation als mittelschwer bis schwer zulassen – was dann das Einleiten einer Systemtherapie rechtfertigt.

Zu ihnen zählen z. B. der Befall sichtbarer Körperregionen (z. B. Gesicht) und das Bestehen von therapieresistenten einzelnen Plaques. Kennzeichnend für die Psoriasis ist ein frühes Auftreten der Hautveränderungen meistens vor dem 40. Lebensjahr und ihr chronischer Charakter. Nicht ­selten zeigt sich deshalb eine Lebenserkrankungsdauer von über 50 Jahren – was eine besondere Herausforderung für die medikamentöse Langzeittherapie darstellt. Die Erkrankung selbst kann – wie auch die medikamentöse Behandlung – zu einer sehr starken Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Bei vielen Patienten zeigt sich eine hohe Belastung in beruflichen und privaten Situationen, was sich oft durch den Befall exponierter Areale wie Fingernägel oder sichtbarer Körperregionen weiter verstärkt. Deshalb kommt es durch eine ­Psoriasis  im Durchschnitt zu einer stärkeren ­Reduktion der Lebensqualität als bei anderen ­Erkrankungen, z. B. bei Tumorleiden oder einer ­koronaren Herzerkrankung [5].

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Neue Galenik für eine bessere Adhärenz

Darum ist es essenziell, eine Psoriasis gut einzustellen. Selbst bei einer schweren Ausprägung kann dazu eine begleitende topische Therapie – teils auch nur intermittierend – erforderlich sein. Weil bei den ­Topika keine neuen Wirkstoffe zu verzeichnen waren, wurde die S3-Leitlinie beim letzten Update 2021 hinsichtlich der topischen Therapie nicht aktualisiert. Auch wenn bei den Leitlinien-Empfehlungen alles beim Altbewährten geblieben ist, so hat sich dennoch in jüngster Zeit bei der topischen Therapie ­einiges getan – und zwar bei den Topika. Da CAL ein basisches und BDP ein saures Milieu benötigt, bleibt die Kombination der Wirkstoffe in wässriger Umgebung nicht lange stabil. Bisher erhältliche Produkte wie Salbe, Gel oder Sprühschaum arbeiten aus dem Grund mit einer als Öl- oder Paraffin-basierten Formulierung, die jedoch von vielen Patienten als zu klebrig empfunden wird.

Um die topische Behandlung der Psoriasis zu optimieren, war deshalb der Bedarf nach alternativen Galeniken da. Im Oktober 2021 wurde in Deutschland eine wasserhaltige Creme zugelassen. Bei dieser liegen Calcipotriol und Betamethason getrennt voneinander innerhalb kleinster Öltröpfchen vor, die von einer multimolekularen Schicht aus Emulgatoren umgeben werden. Das verhindert jegliche chemische Interaktion zwischen den beiden Wirkstoffen und gewährleistet ihre Stabilität im äußeren wässrigen Milieu. Dank dieser stabilen Öl-in-Wasser-Dispersion ist die Creme besonders hautverträglich und zieht schnell ein. Zudem muss sie nur einmal täglich aufgetragen werden. Wie bei anderen Topika auch, bietet sich die abendliche Applikation nach dem Baden oder Duschen an, damit das Produkt während der Nacht genügend Zeit zum Einziehen hat. Ideal ist eine Mindesteinwirkzeit von acht Stunden. Die empfohlene maximale Anwendungsdauer zur Initialtherapie beträgt acht Wochen.

Wenn sich die Symptome schon vorher bessern, sollte die Behandlung beendet werden. Erste Untersuchungen zu Wirksamkeit und Sicherheit der neuen CAL-BDP-Creme überzeugten: Zwei prospektive, randomisierte, Untersucher-verblindete, multizentrische Phase-III-Studien in Europa und den USA stellten im direkten Head-to-Head-Vergleich Fixkombinationen gegenüber – als herkömmliche ölige Formulierung als Gel oder topische Suspension und als Creme mit  Öl-in-Wasser-Dispersion.

Die Metaanalyse der gepoolten Daten umfasste 1 271 Patienten mit einer leichten bis ­mittelschweren Psoriasis, die einmal täglich über acht Wochen entweder eine der herkömmlichen Produkte oder die neue Creme erhielten [6]. Die Behandlung von ­Gesicht, Genitalregion oder intertriginösen Arealen war ausgeschlossen. Die Intention-to-Treat-Analyse ergab für die Anwender der neuen Creme signifikant häufiger einen Therapieerfolg, der sich bereits ab der vierten Woche abzeichnete. Zudem war die ­Behandlung mit der neuen Creme umso effektiver, je höher der Psoriasis-Schweregrad zur Baseline lag, während es unter der herkömmlichen Therapie ­umgekehrt war.
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