Die aktuelle Leitlinie 2021 der European Society of Cardiology (ESC) bedeutet einen Paradigmenwechsel für die Therapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) [1]: Die medikamentöse Behandlung soll den neuen ESC-Empfehlungen zufolge nicht mehr stufenweise eskaliert werden. Vielmehr soll die Basismedikation möglichst innerhalb von vier Wochen eingeführt werden. Diese besteht aus den „fantastischen Vier“: Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNi), Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (MRA), Betablocker und natriumabhängiger Glucose-Co-Transporter-Inhibitor (SGLT2). Bei Bedarf kommen verschiedene weitere Medikamente hinzu.

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Kaliumbinder für leitliniengerechte Therapie

Ein leitliniengerechtes Auftitrieren der „fantastischen Vier“ werde jedoch häufig durch eine Hyperkaliämie limitiert, berichtete Prof. Dr. med. Stephan Jacob (Villingen-Schwenningen) und empfahl, nicht gleich aufzugeben: Der Kaliumbinder Patiromer könne den Kaliumspiegel langfristig stabilisieren und ermögliche es so, die Patienten mit den empfohlenen Dosierungen zu behandeln. In der Run-in-Phase einer derzeit laufenden Studie zu Patiromer im Management der HFrEF [2] konnte die Herzmedikation bei 85% der Patienten leitliniengerecht erfolgen, und signifikant mehr Patienten als unter Placebo blieben im Zieldosisbereich, berichtete Jacob. Zu erwarten sei, dass sich dadurch auch die Prognose verbessere.

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Screening und FCM-Therapie des Eisenmangels

Eine sehr häufige Komorbidität der Herzinsuffizienz sei die Anämie, sagte Prof. Dr. med. Dieter Ropers (Nürnberg). Eine orale Eisenzufuhr sei jedoch nicht ausreichend effektiv und werde auch in der aktuellen Leitlinie nicht empfohlen. Eine gute Evidenz liege dagegen für die parenterale Substitution von Eisencarboxymaltose (FCM) vor. In einer aktuellen Studie bei 1.108 stationären Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (HFrEF) und Eisenmangel zeigte sich, dass nach Gabe von FCM das Risiko einer Rehospitalisierung und der kardiovaskulären Mortalität nach 52 Wochen um 21% niedriger lag als unter Placebo [3]. Damit wurde für diesen kombinierten primären Endpunkt das Signifikanzniveau zwar knapp verfehlt. Die NNT (number needed to treat), um eines dieser Ereignisse zu verhindern, war mit dem Wert 7 aber sehr gut, betonte Ropers. Unter Bereinigung der Verzerrung durch die COVID-19-Pandemie waren die Ergebnisse hinsichtlich des primären Endpunkts signifikant. Die Verträglichkeit war sehr gut, relevante Nebenwirkungen traten nicht auf. Weitere Analysen zeigten auch, dass es bereits nach vier Wochen zu einer anhaltenden Besserung der Lebensqualität unter FCM kam [4]. Die ESC-Leitlinie empfiehlt, alle Patienten mit Herzinsuffizienz regelmäßig auf einen Eisenmangel zu untersuchen und bei Bedarf Eisencarboxymaltose zu substituieren.