Die konfokale Laserscanmikroskopie ermöglicht eine histologische Darstellung der Epidermis ohne Exzision der Hautveränderung und dient insbesondere der Diagnostik und Verlaufskontrolle von epithelialen und melanozytären Hauttumoren. Hierbei kommen Strukturen mit hoher Reflexion wie Keratin, Melanin, Kollagen und Grenzflächen mit sehr unterschiedlichen Brechungsindizes zur Darstellung.

Zwei Anwendungen können unterschieden werden: die In-vivo- und die Ex-vivo-Diagnostik. Die Ex-vivo-Diagnostik ermöglicht eine sofortige, intraoperative Schnittrandkontrolle bei mikrografisch kontrollierter Chirurgie. Hier werden entnommene Gewebeproben noch in der Praxis aufbereitet und können hinsichtlich histologischer Kriterien inkl. Färbung untersucht werden.

‍

In-vivo-Diagnostik vor Ort

In der dermatologischen Praxis ist sicherlich die In-vivo-Diagnostik von besonderem Interesse. In-vivo-Laserscanmikroskope eignen sich zur Gewinnung eines histologischen Befundes ohne vorherige ­Operation, da es sich um eine schmerzfreie, non-invasive Lebendmikroskopie am Patienten handelt. Der Behandler erhält einen sofortigen, rechtskräftigen und zudem leitlinienkonformen histologischen Befund. Insbesondere lassen sich benigne und maligne Läsionen zeitnah differenzieren. Die auf dem Markt verfügbaren Geräte unterscheiden sich vor allem hinsichtlich ihrer Anwendung. Während die stationäre Gerätevariante durch geschultes Personal auf der Hautveränderung aufgesetzt und fixiert wird, eignet sich das Handgerät zur Untersuchung schwer zugänglicher Körperstellen, z. B. über knöchernen Regionen oder von verwinkelten Arealen wie dem Nasenrücken, durch den Arzt. Eine Echtzeitsuche von Tumornestern (z. B. bei Lentigo-maligna-Verdacht) und die histologische Sicherung aus forensischen Gründen vor einer kosmetischen Laserung sind neben der flexiblen und schnellen Durchführung weitere Vorteile dieser Untersuchungsmethode. Auch die Verlaufsdokumentation kontrollbedürftiger Läsionen und die Therapiekontrolle bei konservativer Behandlung (wie beim M. Bowen) haben im Praxisalltag ihren Stellenwert. Präoperativ kann zudem die ungefähre Tumorgrenze vorab dargestellt werden. Im Gegensatz zur klassischen Probebiopsie also eine für den Patienten stressfreie und narbenlose Alternative mit zeitnaher Befundmitteilung. Da es sich um Laser der Klasse 1 handelt, besteht zu keinem Zeitpunkt eine Gefahr für die ­Augen oder das Gewebe des Patienten.

‍

Einfaches Erlernen der Befundinterpretation

Da man sich vorwiegend horizontal, aber auch dreidimensional durch die Präparate bewegt, erfordert die Befundung ein Umdenken zur Darstellung der klassischen dermatohistopathologischen Befunde.

Ein Kurs zum Erwerb der Grundkenntnisse wird durch die Hersteller der Geräte angeboten und erleichtert den Einstieg.

Ähnlich wie bei der Auflichtmikroskopie gelten auch bei der konfokalen Laserscanmikroskopie die Regeln des Chaosprinzips nach Harald Kittler. Ordnung steht für benigne Prozesse, Chaos weist auf Malignität hin.

Mithilfe der Geräte gelangt der Anwender zunächst von der Epidermis, in der geordnete Strukturen wie Kopfsteinpflaster- und Honigwaben-artige Muster physiologisch vorliegen, in die Junktionszone. Hier sind Ring- und Netzmuster Zeichen für benigne Prozesse. Des Weiteren zeichnet sich die gesunde Haut durch geordnete, klare Kollagenfasern aus. In der Dermis sind lediglich homogene Zellnester erkennbar, atypische Zellen fehlen bei benignen Läsionen.

Bei Basaliomen hingegen ist deutlich eine klare Pallisaden­stellung zu sehen. Der Befund gleicht Baumstrukturen und erscheint wie ein Laubwald im Winter bei Nacht. Maligne Läsionen weisen unregelmäßige Strukturen auf, die leicht zu erkennen sind und chaotisch wirken. Die Epidermis weist pagetoide Zellinfiltrate auf, die Architektur der Junktionszone ist teilweise vollständig aufgehoben, atypische Nester leuchten durch Reflexion regelrecht auf.

‍

‍

Grenzen der Methodik

Die diagnostischen Grenzen erreicht die konfokale Laserscanmikroskopie aufgrund ihrer geringen Eindringtiefe. Entzündliche Prozesse sind daher nur begrenzt darstellbar. Auch für Läsionen an Palmae und Plantae ist das Verfahren nicht Mittel der Wahl. Eine deutliche Befundungseinschränkung stellen Erosionen, Squamae und Krustae dar.

‍

Tipps zu Abrechnung und Umsetzung im Praxisalltag

Die Abrechnung erfolgt entsprechend der Ziffer 4815 GOÄ nach § 6 Abs. 2 GOÄ. Neben den Ziffern 1 (Beratung) und 5 bzw. 7 (Untersuchung) können bis zu 4 Ebenen pro Lokalisation, entsprechend 4 × 4815, abgerechnet werden. Addiert man die Sachkosten, kommt man auf eine Summe von 211,42 Euro für eine ­Lokalisation. Die Durchführung der Untersuchung ist (abgesehen von schwierig zu erreichenden Läsionen und solchen über knöchernen Strukturen) vollständig an geschultes Personal delegierbar. Bis zu sechs solcher Untersuchungen sind pro Tag realistisch neben dem Praxisbetrieb durchführbar. Der zeitliche Rahmen für eine Einzelaufnahme beträgt durchschnittlich 30 Minuten Untersuchungszeit, zuzüglich der Zeit für die Befundung am PC in Praxis oder Homeoffice.