Haben Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis eine länger anhaltende Remission erreicht, stellt sich die Frage der Weiterbehandlung. Die Etablierung eines Konzepts lässt auf sich warten. Kontrovers diskutiert wird, ob eine TNFi-Therapie-Deeskalation (Tapering) bei anhaltender Remission sinnvoll ist.
Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, deren Behandlung oftmals den zusätzlichen Einsatz von Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNFi) zu Methotrexat (MTX) erfordert, um eine Remission zu erreichen. Solche Treat-to-Target-Strategien führten zu einem markanten Anstieg der RA-Betroffenen, die eine Remission erzielten. Diese sind dann zwar frei von RA-Symptomen, erhalten aber oftmals weiterhin eine Kombination von Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD).
Die randomisierte, offene Nichtunterlegenheitsstudie ARCTIC REWIND TNFi aus Norwegen untersuchte die Effekte des ausschleichenden Absetzens von TNFi auf das Risiko von Krankheitsschüben bei RA-Betroffenen mit mindestens einjähriger Remission im Vergleich zur stabilen Behandlung. Sie schloss Personen zwischen 18 und 80 Jahren ein, die die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) / der European Alliance of Associations for Rheumatology (Eular) für RA erfüllten, sich seit ≥ 12 Monaten in Remission befanden und bei Studieneinschluss keine geschwollenen Gelenke aufwiesen. Zudem mussten sie den Bedingungen des Disease Activity Score (DAS) für eine Remission genügen.
Bei den Patientinnen und Patienten, die randomisiert der Tapering-Gruppe zugeteilt waren, wurde die TNFi-Dosis für 4 Monate halbiert und anschließend abgesetzt, wenn sie weiterhin eine Remission zeigten. Traten hingegen Krankheitsschübe auf, erhielten sie wieder ihre TNFi-Behandlung zu Baseline. Die Co-Medikation mit conventional synthetic (cs) DMARD blieb über die Dauer der Studie stabil.
Mehr Rückfälle in der Tapering-Gruppe
Primärer Endpunkt war das Auftreten von Krankheitsschüben während 12 Monate. Als Nichtunterlegenheitsgrenze wurden 20 % festgelegt. In die Per-Protokoll-Analyse eingeschlossen waren 43 Betroffene aus der Tapering-Gruppe und 41 aus der Gruppe, bei denen die TNFi-Behandlung weiterlief.
Aus der Tapering-Gruppe erlitten 27 (63 %) einen Krankheitsschub, aus der Gruppe mit der stabilen TNFi-Therapie nur 2 (5 %). Das entspricht einer Risikodifferenz von 58 % (95%-Konfidenzintervall 42–47; p < 0,0001).
In der Tapering-Gruppe wurden 49 unerwünschte Ereignisse berichtet, in der TNFi-Gruppe 57. Darunter waren 3 (6 %) schwerwiegende (z. B. schwere virale Infektion) in der ersten Gruppe, in der zweiten 2 (4 %).
Die Tapering-Strategie erwies sich damit als unterlegen gegenüber der stabilen Weiterbehandlung mit TNFi. Bei letzterer trat nur ein sehr geringes Risiko für Rückfälle auf. Bei den meisten, die unter dem Tapering-Regime Krankheitsschübe erlitten, konnte nach Wiederaufnahme der TNFi-Therapie erneut eine Remission erreicht werden.
Lillegraven S et al., Ann Rheum Dis 2023; 82: 1394–403
