Mit dem unter Beteiligung der European Society of Cardiology (ESC) neu verfassten, validierten und 2021 publizierten europäischen Präventionsscore „Score2“ kann mit hoher Voraussagekraft ein kardiovaskuläres Ereignis innerhalb der nächsten zehn Jahre vorausberechnet werden. Die Mortalitätsraten in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen, je nach europäischem Staat erfasst, zeigen allerdings die ernüchternde Tatsache, so Blankenburg, dass sich das mittlere Mortalitätsrisiko in Deutschland mittlerweile von „sehr niedrig“ zu „moderat“ verschlechtert hat.

Die Anwendung des Punktescores in der Praxis ist, Blankenburg zufolge, einfach: Neben Alter und Geschlecht werden einfache und modifizierbare Risikofaktoren berücksichtigt (Rauchen, Blutdruck, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Diabetes) und zeigen dann das 10-Jahresrisiko einer vaskulären oder kardialen Erkrankung. Das Lebenszeitrisiko ist, v.a. bei jüngeren Menschen noch weitaus höher. Entscheidend ist aus ärztlicher Sicht jedoch immer, dass ein individuell erhöhtes Risiko deutlich gesenkt werden kann (wobei SCORE2 als Ausgangspunkt verwendet werden sollte). Von allen dabei erfassten Risikofaktoren ist LDL-C wegen seiner zentralen kausalen Bedeutung der wichtigste Biomarker (Tokgözoglu L. et al., Eur Heart J, 2022), dessen therapeutische Senkung in vielen kontrollierten Studien zu einer Risikosenkung beiträgt. Und zwar hochsignifikant bei präventivem Vorgehen (unter 30-jähriger Studiendauer) und vermutlich noch ausgeprägter im therapeutischen Setting. Die sorgfältige Zielwerterreichung bei LDL-C sollte in Abhängigkeit von dem absoluten kardiovaskulären Risiko (SCORE2) eine unvermeidliche therapeutische Notwendigkeit sein, wenn den Patienten ein ereignisfreies Überleben über mehrere Dekaden ermöglicht werden soll, so Blankenburg.

Die spannenden Fragen, ob diese Forderungen – v. a. bei noch niedrigem Risiko – umgesetzt werden und dann auch zu einem Lebenszeitgewinn führen, lassen sich nach Auffassung von Blankenburg prinzipiell positiv beantwortet werden. Allerdings ist die therapeutische Adhärenz das Hauptproblem in Deutschland (z. B. werden Statine nach 3 Jahren nur noch von rund 20% der Patienten verwendet). Ärzte sollten bei ihren Patienten deshalb streng darauf achten, dass die Adhärenz erhalten bleibt. Entsprechend der ebenfalls 2021 publizierten ESC-Leitlinien besteht die erste Behandlungsstufe aus der konsequenten therapeutischen Beeinflussung der modifizierbaren Risikofaktoren (Rauchstopp, Lebensstilmodifikation, RR-Senkung, LDL-C-Reduktion, Antithrombose). Die zweite Stufe umfasst dann - schon nach drei Monaten - eventuell eine personalisierte Intensivierung von Zielwerten (weitere RR-Senkung, weitere LDL-C-Reduktion) und mögliche Therapieausweitungen (doppelte Plättchenhemmung über längere Zeit, niedrig dosierte Antikoagulantien, Colchicin, antiinflammatorische Therapie).

Ob eine risikosenkende Polypille (z. B. mit fixen Dosen von ASS, Ramipril, Atorvastatin) die Adhärenzprobleme auch bei uns signifikant wird verbessern können, worauf eine erste Sekundärpräventionsstudie aus Europa hinweist (Castellano JM et al., NEJM, 2022), ist Gegenstand laufender Studien und heftiger Diskussionen.