Leitlinienautorin Dr. med. Berenice Lang gibt erste Einblicke in die für Ende des Jahres 2023 geplante Aktualisierung der S2k-Leitlinie zum Basalzellkarzinom. Sechs Jahre nach der letzten Fassung werden nun Neuzulassungen, aktuelle Studiendaten zu Therapieoptionen sowie ganz neue Kapitel Eingang finden.
Dr. med. Berenice Lang
Leiterin des Hautkrebszentrums, Funktionsoberärztin der Hautklinik und Poliklinik Universitätsmedizin Mainz
berenice.lang@unimedizin-mainz.de
In welchen Bereichen wird es die wesentlichsten Änderungen geben?
Nach der letzten umfassenden Änderung der S2k-Leitklinie vor 6 Jahren werden jetzt vor allem die Neuzulassungen im Bereich der Systemtherapie bei lokal-fortgeschrittenen und metastasierten Basalzellkarzinomen (BCC) aufgenommen werden, also die in der letzten Fassung bereits empfohlene und inzwischen für die Zweitlinie zugelassene PD-1-Inhibition mit Cemiplimab. Es wird auch eine generelle Erweiterung im Kapitel der Systemtherapien geben, mit einem Teil zum Nebenwirkungsmanagement, das gerade in Bezug auf die Hedgehog-Inhibitoren den Behandlern als Hilfestellung dienen soll.
Bei den topischen Therapien wurde die Literatur um ein paar spannende kleinere Studien ergänzt, z. B. neue PDT-Protokolle. Neue Substanzen sind hier aber nicht hinzugekommen – durchaus aber experimentelle Ansätze und Ausblicke auf Vielversprechendes.
Sind die Hedgehog-Inhibitoren nach wie vor Erstlinienempfehlung oder wird es Ausnahmen geben, für die die PD-1-Inhibition firstline infrage kommt?
Das BCC ist zwar ein UV-getriggerter Tumor und man müsste eigentlich davon ausgehen, dass die Immuntherapien da gut wirken, aber wir haben gesehen, dass sich das BCC tumorbiologisch doch ganz anders verhält als das Plattenepithelkarzinom. Das bildet sich auch darin ab, dass die Ansprechraten unter Hedgehog-Inhibitoren höher sind als unter PD-1-Inhibitoren.
Die Hedgehog-Inhibitoren bleiben also Firstline-Empfehlung. Und auch wenn sie wegen ihrer Nebenwirkungen gefürchtet sind, muss man doch sagen, dass es viele Patienten gibt, die sie gut tolerieren. Für die anderen Patienten kann man dann andere Therapieschemata erwägen, zum Beispiel mit einer Therapiepause nach 3 Monaten oder der neoadjuvanten Gabe, um den Tumor vor der Operation zu verkleinern. Und ein optimiertes Nebenwirkungsmanagement ist eben ganz wichtig, daher das neue Kapitel dazu.
Welche Maßnahmen zum Nebenwirkungsmanagement werden denn empfohlen?
Viele der Nebenwirkungen unter Hedgehog-Inhibitoren sind zwar nicht schwerwiegend, schränken aber die Lebensqualität ein und können zum Therapieabbruch führen. Dem wollen wir durch Empfehlungen wie einer Supportiv-Therapie bei Muskelkrämpfen oder Einschätzungen zum geeigneten Zeitpunkt und der Dauer einer Therapiepause entgegenwirken.
Wird es Neuerungen bei den chirurgischen Empfehlungen geben?
Der überwiegende Teil der Befunde betrifft ja die kleineren BCC, für die die chirurgische Exzision immer noch den Goldstandard darstellt. Von den Empfehlungen her hat sich hier per se nichts geändert, aber es gab interessante neue Studien, in denen Verfahren wie Kürettage oder Kryotherapie genauer angeschaut wurden. Gerade für ältere Patienten oder solche mit vielen BCC hat sich gezeigt, dass man die Kürettage doch mehr zum Einsatz bringen kann, als bisher empfohlen. Denn bisher waren die Empfehlungen ganz klar für die Exzision bzw. die mikrografische Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich.
Hier werden wir uns aufgrund der Datenlage aber wohl für die weniger invasiven, oberflächlichen Verfahren öffnen, gerade auch im Hinblick auf die alternde Bevölkerung.
Wird es neue Empfehlungen zur Elektrochemotherapie geben?
Die Elektrochemotherapie ist wie bei allen anderen Hauttumoren oder auch Metastasen von anderen Tumoren ein Thema. Da brauchen wir aber noch mehr Daten aus standardisierten Studien, denn die Evidenz ist noch zu gering, um konkretere Empfehlungen auszusprechen.
Aber gerade für ältere Patienten oder Tumoren in schwierigen Lokalisationen ist das eine schöne Methode – als alleinige Therapie oder auch in Kombination mit einer nachgeschalteten System- oder Strahlentherapie.
Wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit auch in der Leitlinie abgebildet sein?
Das ist ein spannendes Thema, denn noch vor 10 Jahren sind die Basalzellkarzinome in den Tumorkonferenzen selten vorgekommen. Mittlerweile sind die – häufig ja auch deutlich ausgeprägten – Befunde dort aber oftmals vertreten.
Und das ist auch die Leitlinienempfehlung: lokal-fortgeschrittene oder metastasierte BCC sollten immer in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen werden, also zusammen mit Strahlentherapeuten, Internisten, HNO-Ärzten oder MKG-Chirurgen – je nach Lokalisation des Tumors.
Wie ist es mit besonderen Patientengruppen, welche werden abgebildet?
Es gibt bereits das Kapitel für die Therapie des älteren Menschen. Das hat auch weiterhin große Relevanz, denn zum einen werden die Leute älter und zum anderen gibt es viele Patienten, die mit 90 oder 95 Jahren keine OP mehr wünschen – in dem Glauben, nur noch kurze Zeit zu leben.
Doch was, wenn nicht? Hier müssen wir die Betroffenen gut darüber aufklären, dass der Befund in den nächsten 5–10 Jahren inoperabel werden kann. Das sehen wir nämlich gar nicht so selten. Daher ist unsere Empfehlung: die älteren Patienten sind genauso zu behandeln wie die jungen – denn ein kleiner Befund ist relativ unproblematisch zu behandeln, die großen dann oft nicht mehr.
Wir bedanken uns für das freundliche Gespräch und den Vorab-Einblick in das neue Leitlinien-Update, Frau Dr. Lang!
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