Diagnostik und Keimeradikation verfolgen bei einer Infektion mit Helicobacter pylori präventive wie therapeutische Aspekte. Die aktualisierte Leitlinie berücksichtigt die veränderten epidemiologischen Umstände und neue Erkenntnisse zu Infektion und Resistenzlage mit ihren therapeutischen Implikationen [1].
Der wichtigste neue Aspekt der aktualisierten Leitlinie findet sich in der Präambel. Hierin wird die Helicobacter-pylori(H. pylori)-Infektion als bakterielle Erkrankung des Magens unabhängig von bestehenden Symptomen und klinischem Erscheinungsbild eingestuft. Dies impliziert konsequenterweise eine Therapieindikation im Falle des Erregernachweises. Demnach ist bereits vor der Diagnostik die Entscheidung für eine mögliche Eradikationsbehandlung zu treffen.
Der Nachweis von H. pylori erfolgt mit invasiven oder nicht invasiven Testverfahren. Alle invasiven Verfahren (Histologie, Urease-Test, Kultur, PCR) setzen die Durchführung einer Gastroskopie voraus. Unter den nicht invasiven Methoden können 13C-Harnstoff-Atemtest und Stuhlantigennachweis als gleichwertig betrachtet werden. Dies ist besonders für die Erfolgskontrolle nach H.-pylori-Eradikation wichtig. Serologische Untersuchungen sind im klinischen Alltag dagegen nicht sinnvoll.
Wann testen?
H. pylori ist der Risikofaktor für das Magenkarzinom. Deshalb sollen Risikopersonen für ein Magenkarzinom auf H. pylori untersucht und bei Keimnachweis behandelt werden. Zum Risikokreis gehören erstgradig Verwandte von Patienten mit Magenkarzinom, Individuen aus H.-pylori-Hochprävalenzgebieten und Hochinzidenzgebieten für das Magenkarzinom (Asien, Osteuropa, Mittel- und Südamerika), Patienten mit Risikogastritis und solche mit früheren Magenadenomen oder Frühkarzinomen nach endoskopischer oder Magenteilresektion. Eine weitergehende Anregung sieht vor, asymptomatischen Individuen ab 50 Jahren in einem allgemeinen Vorsorgegespräch, z. B. im Zuge der Darmkrebsvorsorge, eine Testung auf H. pylori anzubieten.
Auch bei dyspeptischen Beschwerden soll eine Testung auf H. pylori erfolgen. Nur so können eine H.-pylori-Dyspepsie von einer funktionellen Dyspepsie differenziert werden. Zudem führt bei 10 % der Patienten mit H.-pylori-Dyspepsie die erfolgreiche Keimeradikation zu einer anhaltenden Symptombesserung. Bei Individuen unter 50 Jahren und fehlenden Alarmzeichen (keine Gewichtsabnahme, keine Anämie) kann die Diagnostik durchaus nicht invasiv erfolgen.
Vor einer Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) sollen Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Ulkus bzw. eine Ulkuskomplikation (> 60-Jährige mit Ulkusanamnese oder schweren Komorbiditäten) auf H. pylori untersucht und einer Keimeradikation zugeführt werden, um so die Risiken zu senken. Die Diagnostik kann in dieser Situation nicht invasiv erfolgen, allerdings muss eine Vergütung dafür durch die Kostenträger noch erreicht werden.
Therapiealgorithmus
Mit der Bismut-haltigen Quadrupeltherapie (Protonenpumpenhemmer [PPI], Bismut, Tetrazyklin, Metronidazol) als Erstlinientherapie entfällt die initiale Einschätzung der (meist ohnehin nicht bekannten) Wahrscheinlichkeit für eine Clarithromycin-Resistenz. Die Zweitlinientherapie soll unter Berücksichtigung der Resistenztestung, mit einer Standard-Tripeltherapie (Amoxicillin, Clarithromycin, PPI) oder einer Fluorochinolon-haltigen Tripeltherapie über 14 Tage durchgeführt werden. Dabei kann auch nachträglich am Biopsiematerial eine molekulare Resistenztestung gegen Clarithromycin und Flurochinolone veranlasst werden. Die Drittlinientherapie soll den Spezialisten überlassen werden.Die hier aufgeführten Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie gelten für Erwachsene. Im Kindes- und Jugendalter weichen sie in mancher Hinsicht ab. Ein eigenes Kapitel in der Leitlinie führt dies im Detail aus.
Kurz zusammengefasst:
Der Autor
Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
em. Chefarzt Medizinische Klinik II und Klinik für Palliativmedizin
Klinikum Aschaffenburg
63739 Aschaffenburg
Bildnachweis: privat
