In der S3-Leitlinie wird für Patienten, die eine systemische Therapie ihrer Psoriasis benötigen, in der Regel zunächst die Einleitung einer konventionellen Systemtherapie empfohlen, was dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht [1]. „Dabei nehmen die Fumarate einen hohen Stellenwert ein“, so PD Dr. med. Thomas Jansen (Essen). Das zeige auch der von der DDG empfohlene, praxisnahe Behandlungspfad [2] – auch hier sei der Einsatz konventioneller Therapeutika oder einer ambulanten Phototherapie im ersten Schritt empfohlen. Und auch in der Europäischen Leitlinie zählen die Fumarate bei Indikation für eine Systembehandlung zur Firstline-Empfehlung [3]. „Die Indikation für den Einsatz von Fumaraten liegt vor, wenn eine mittelschwere bis schwere oder eine sehr schwere Psoriasis vorliegt“, so Jansen. Dies ist gegeben bei einer Body Surface Area (BSA) ≥ 10, einem PASI ≥ 10 sowie einem Dermatology Life Quality Index (DLQI) ≥ 10.

Eine weitere Indikation für Fumarate bestehe, wenn sensible oder besonders sichtbare Areale wie Hände oder Gesicht betroffen sind. „Auch eine ausgeprägte, destruierende Nagelbeteiligung kann mit Fumaraten therapiert werden.“ Behandler können in diesen Fällen einen höheren Schweregrad ansetzen, um eine Systemtherapie durchzuführen (Upgrade-Kriterien).

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Gute Adhärenz beim Long Runner

Fumarsäureester sind der am häufigsten zur sys­tem­ischen Therapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis verordnete Wirkstoff und gelten hierfür seit 1994 als Goldstandard – auch und gerade in der Langzeitbehandlung. Nicht indiziert sind sie zur Therapie der pustulösen Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis. „Sind die Patienten einmal mit Fumaraten richtig eingestellt, haben sie einen Freund fürs Leben gefunden“, so Jansen. Denn die Fumarate weisen das längste Drug Survival (Therapietreue) unter allen konventionellen systemischen Antipsoriatika auf. Bei den entsprechenden Therapeutika unterscheidet man zwischen einem Fumarsäureestergemisch, das 1994 zugelassen wurde – damals ohne den therapierelevanten Wirkstoff zu kennen. 2017 kam ein zweites Fumarsäure­esterpräparat als Monopräparat auf den Markt. ­Der Wirkstoff: Dimethylfumarat. „Es gibt bei den beiden Präparaten keinen Unterschied bezüglich der Wirksamkeit und Verträglichkeit [4], wohl aber bei den Dosierungs- und Monitoringvorgaben“, so ­Jansen. Der Experte gab zu Bedenken, ob ein Gemisch, bei dem man nicht wisse, welche Nebenwirkungen die nicht therapierelevanten Komponenten aufweisen, sinnvoll sei. „Meiner Meinung nach ergibt es keinen Sinn, ein Gemisch aus unterschiedlichen Substanzen, aber nur einer Wirkkomponente zu verordnen, wenn man ein Monopräparat mit dem wirksamkeitsbestimmenden Dimethylfumarat hat.“

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Mehr Vorteile unter Dimethylfumarat

Ein Vorteil der Therapie mit Dimethylfumarat bestehe in der Möglichkeit einer individuellen Dosie­r­ung. „Beim Gemisch gibt es eine vorgeschriebene starre Dosierung“, so der Dermatologe. „Dazu muss man wissen, dass die Stärke der Fumarate gerade in der individuellen, patientenorientierten Dosie­rung liegt. Bei der Monosubstanz ist man nicht an ein bestimmtes Dosierungsschema gebunden, sondern man titriert an Wirksamkeit und Verträglichkeit orientiert auf.“ Ziel sei es, die niedrigst mögliche ausreichend wirksame Erhaltungsdosis zu finden. Auch in Bezug auf die Monitoring-Vorgaben falle die Behandlung mit Dimethylfumarat mit Kontrollen alle 3 Monate gegenüber dem monatlichen Check bei Therapie mit dem Gemisch deutlich ­komfortabler für die Patienten aus.

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„Behandler können eine Therapie mit dem Fumarat-Gemisch jederzeit 1 : 1 auf die Monotherapie umstellen, und so die Vorteile der Dosierungsflexibilität und der größeren Monitoring-Intervalle nutzen“, so Jansen.