Die topische Therapie spielt in der Versorgung chronisch-entzündlicher Hauterkrankungen eine zentrale Rolle. Aktuelle Leitlinienempfehlungen und neue Entwicklungen wurden vorgestellt von Prof. Dr. med. Sascha Gerdes, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel.  

‍

Topische Therapie der Psoriasis vulgaris

Die S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris [1] empfehle für leichte Formen eine topische Therapie, bei der mittelschweren bis schweren Psoriasis werde dann unmittelbar eine Systemtherapie empfohlen – die Leitlinie sehe somit keine wirkliche Stufentherapie vor, erklärte Gerdes.

Wichtigste Therapeutika für die topische Therapie sind vorrangig Kortikosteroide und Vitamin-D3-Analoga. Neu hinzugekommen ist der Calcineurin-Inhibitor Tacrolimus mit einer Zulassung für die Kopfhaut-Psoriasis – die Anwendung erfolge laut Gerdes somit nicht mehr off-label, wie derzeit noch in der Leitlinie angegeben, die sich momentan in der Überarbeitung befindet.

In einem Behandlungspfad [2] wird die topische Therapie näher spezifiziert, berichtete Gerdes. Als Erstlinientherapie für die topische Behandlung der Psoriasis wird eine Fixkombination aus Calcipotriol und Betamethason empfohlen, die einmal täglich angewendet wird. Durch die synergistischen Effekte der beiden Substanzen kommt es zu einer stärkeren, zielgerichteten antipsoriatischen Wirkung wie auch einem günstigeren Sicherheitsprofil als bei Anwendung der Einzelsubstanzen. Ist eine Kombinationsbehandlung nicht möglich, steht an zweiter Stelle eine Monotherapie mit einem topischen Glukokortikoid oder einem Vitamin-D3-Analogon. An dritter Stelle rangiert Dithranol, das in der ambulanten Versorgung laut Gerdes allerdings eine untergeordnete Rolle spiele.

Unter der topischen Behandlung sollte nach 2 bis 8 Wochen der Therapieerfolg evaluiert werden. Bei erfolgreicher Behandlung sollte eine Erhaltungstherapie erfolgen, bei der ein- bis zweimal wöchentlich die genannten Erst- oder Zweitlinienmedikamente angewendet werden. Auch im weiteren Verlauf sollte alle 8 bis 12 Wochen eine Re-Evaluation erfolgen, riet Gerdes. Ist der Therapieerfolg nicht zufriedenstellend, sollte die Behandlung modifiziert werden. Für besondere Therapiesituationen finden sich im Behandlungspfad spezielle Empfehlungen.

‍

Stufentherapie bei atopischer Dermatitis

Die aktuelle S3-Leitlinie für die Behandlung der atopischen Dermatitis [3] empfiehlt eine an die klinische Ausprägung angepasste Stufentherapie, berichtete Gerdes. Stufe 1 beinhaltet die topische Basistherapie der trockenen Haut, die eine schonende Reinigung und eine rückfettende Hautpflege umfasst. Außerdem sollen Triggerfaktoren vermieden werden. Bei leichten bis moderaten Ekzemen soll zusätzlich mit antientzündlichen topischen Glukokortikosteroiden oder topischen Calcineurin-Inhibitoren behandelt werden (Stufe 2). Ist ein zufriedenstellender Hautbefund erreicht, soll eine proaktive Behandlung in der Regel zweimal wöchentlich durchgeführt werden. Bei moderaten bis schweren Ekzemen wird zusätzlich eine Systemtherapie empfohlen (Stufe 3).

Eine antimikrobielle Therapie sollte nur erfolgen, wenn tatsächlich eine Superinfektion vorliegt, erklärte Gerdes. Für die topische antimikrobielle Therapie werden nur Antiseptika, aber keine Antibiotika empfohlen. Bei großen, superinfizierten Läsionen soll eine systemische Antibiose erwogen werden.

‍

Innovationen in der Galenik

Im Gegensatz zur systemischen Therapie chronischer Hauterkrankungen gebe es im Bereich der topischen Therapie nur wenige Innovationen unter den Wirkstoffen, so Gerdes. Dazu zählt beispielsweise Ruxolitinib, ein topischer Januskinase-Inhibitor, der für die nicht-segmentale Vitiligo mit Gesichtsbeteiligung zugelassen ist.

Bei den in den Leitlinien genannten Substanzen zur topischen Therapie der Psoriasis oder der atopischen Dermatitis handle es sich um bewährte Wirkstoffe, so Gerdes. Als Innovationen in der topischen Therapie gelten aber durchaus Veränderungen der Galenik. So zeichne sich beispielsweise das neuerdings für die Kopfhaut-Psoriasis zugelassene Medikament mit dem Wirkstoff Tacrolimus durch eine besondere Galenik in Form einer Mikroemulsion aus.  

Zu den Innovationen zählt auch die Formulierung einer Calcipotriol-Betamethason-Kombination als Creme, die gegenüber bisherigen Formulierungen in Form von Salbe, Gel oder Schaum einige Vorteile aufweist. Die Calcipotriol-Betamethason-Creme ist indiziert zur topischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris einschließlich der Psoriasis der Kopfhaut bei Erwachsenen.  

‍

Auf die Galenik kommt es an

Die Anwendung von Topika an der psoriatischen Haut bringt Herausforderungen mit sich: Denn neben der Entzündung weist die Haut bei der Psoriasis ausgeprägte, typische, komplexe mikromorphologische Veränderungen auf. Dadurch komme es zu einem dramatischen Anstieg der Diffusionsstrecke und damit der Diffusionszeit, bis der Wirkstoff des applizierten Topikums an den Zielort gelange, erklärte Prof. Dr. med. Johannes Wohlrab, Klinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsmedizin Halle/Saale.

Die Wirkstoffe der klinisch bewährten Kombination aus Calcipotriol und Betamethasondipropionat seien äußerst lipophil und in Abhängigkeit vom pH-Wert anfällig für eine Hydrolyse, das heißt sie zerfallen bei Kontakt mit Wasser. Daher gab es lange Zeit nur wasserfreie Präparationen, die jedoch eine hohe Rückstandsphase nach der Applikation und damit nachteilige Anwendungseigenschaften aufweisen, so Wohlrab. Dank der PAD-Technologie (Poly-Aphron-Dispersion) ist es bei der Calcipotriol-Betamethason-Creme gelungen, eine Öl-in-Wasser-Emulsion zu entwickeln, in der beide Wirkstoffe komplett gelöst und homogen verfügbar sind. Durch die galenische Optimierung in der Aufbereitung der Wirkstoffe konnte eine nachweislich bessere Bioverfügbarkeit und in der Folge eine verbesserte therapeutische Effektivität der Creme im Vergleich zu Calcipotriol-Betamethason-Gel erreicht werden [4].