Moderate und schwere Psoriasis sind klare Indikati­onen für den Einsatz einer systemischen Behandlung, in der sich insbesondere Difumarat, Apremilast und vor allem die modernen Biologika gegenüber den herkömmlichen Immunsuppressiva durchsetzen und hervorragende Behandlungserfolge erzielen. Ungeachtet dessen hat die antipsoriatische Lokaltherapie bei etwa 90 % aller Psoriatiker einen festen Stellenwert, sei es als alleinige Therapie einer leichten Psoriasis oder als einleitende oder begleitende Behandlung zur antipsoriatischen Systemtherapie. Dabei empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie zur Psoriasis­therapie die Kombination aus Betamethason und Calcipotriol als Goldstandard. Das Steroid bekämpft die Entzündung, das Infiltrat und den Juckreiz, während Calcipotriol über selektiven Angriff an den Vitamin-D-Rezeptoren der Schuppenbildung und den Entzündungsreizen entgegenwirkt sowie das Zellwachstum normalisiert. Der kombinierte Einsatz ist vorteilhaft, weil sich die Agenzien in ihrer Wirksamkeit synergistisch ergänzen. Außerdem reduzieren sich wechselseitig die unerwünschten Arzneimittelwirkungen, insbesondere der Atrophieeffekt des Steroids, sodass auch eine mehrwöchige Behandlung bedenkenlos möglich ist. Initial erfolgt eine einmal tägliche Anwendung bis zum Therapieerfolg, zumindest aber über 4 bis 8 Wochen. In der folgenden Erhaltungstherapie ist eine zweimal wöchentliche Anwendung der Fixkombination aus Betame­thason und Calcipotriol ratsam. Obwohl wirksam, etabliert, empfohlen und sicherer verglichen mit der Systembehandlung, findet gerade diese Lokaltherapie nicht immer die notwendige Akzeptanz des Patienten. Aufgrund hoher pH-Instabilität bestand bislang das scheinbar unüberwindbare Problem, diese Wirkstoffe in einem gut tolerablen, angenehm anwendbaren Vehikel fix zu kombinieren. Starke Rückfettung, verzögertes Einziehen in die Haut und eine damit verbundene lange Behandlungsprozedur sowie Färbeeffekte an den Textilien sind typische Gründe für eine mangelnde Therapietreue trotz eines nachweislich guten Therapieeffekts der Wirkstoffe. Seit einem Jahr gibt es ein Externum, in dem Betamethason-Dipropionat 0,5 mg/g und Calcipotriol 50 µg/g in eine wasserhaltige Galenik (Öl-in-Wasser-Emulsion) gebracht werden konnten. Die seit Oktober 2021 in Europa zugelassene Creme basiert auf einer neuartigen Technologie.

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Fall 1:

Anamnese: Der 54-jährige höhere Bahnangestellte leidet seit dem 30. Lebensjahr an einer Psoriasis vulgaris mit nahezu ausschließlicher Manifestation an den Extremitätenstreckseiten (Abb. 1a). Insbesondere die Ellenbogen seien therapierefraktär. Viele Jahre sei er sporadisch mit höherpotenten Steroiden behandelt worden. Das Anwenden einer Wirkstoffkombination in Fettsalbe sei ihm auf Dauer nicht angenehm gewesen, insbesondere das lange „schmierig-fettige“ Aufliegen der Salbe auf der Haut und die gelblichen Rückstände an der Kleidung hätte zu eher unregelmäßiger Anwendung geführt – bis hin zu einem Einstellen der Behandlung.  

Lokalbefund: An den Ellenbogen scharf begrenzte, bis 10 cm durchmessende, erythrosquamöse Plaques mit mittel- bis groblamellärer Schuppung. Einzelne kleine Satellitenläsionen.

Therapie und Verlauf: Die chronischen und therapie­refraktären Plaques können mit dem sogenannten Köbner-Phänomen, dem isomorphen Reizeffekt, erklärt werden. Mechanische Reizung durch permanentes Aufstützen der Ellenbogen kann eine reaktive Plaquebildung in der psoriatischen Prädilektionsregion begünstigen beziehungsweise eine Abheilung verhindern. Es wurde eine Lokaltherapie mit neuer Formulierung und empfohlener zweimal täglicher Applikation eingeleitet. Nach drei Tagen war die psoriasiforme Schuppung verschwunden (Abb. 1b) und es wurde die starke Infiltration  durch pseudopapillomatöser Herde sichtbar. Nach sechs Tagen Therapie mit der Fixkombination von Betamethason und Calcipotriol war die Entzündung deutlich rückläufig. Im Verlauf von zwei bis drei ­Wochen waren die Plaques bis auf residuale Ery­theme nahezu abgeheilt (Abb. 1c). Die Therapie wurde nach vier Wochen auf eine Monotherapie mit Calcipotriol umgestellt. So konnte ein dauerhaftes zufriedenstellendes Therapieergebnis erhalten werden.

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Fall 2:

Anamnese: Die 67-jährige Patientin hat erstmals vor zwei Monaten langsam progrediente entzündlich-schuppende Hautveränderungen im Bereich beider Fußsohlen bemerkt. Es besteht Juckreiz und Brennen bei Rissbildung unter Belastung. Eine diskrete Psoriasis sei aus jungen Jahren bekannt, hätte sich aber in späteren Jahren nicht mehr manifestiert.

Lokalbefund: Im Bereich der Fußsohlen beidseitig, aber deutlicher rechts ausgeprägt scharf begrenzte, mittellamellär schuppende, erythematöse Plaques (Abb. 2a). Außerdem Ausbildung von bis zu 7 mm durchmessenden Pusteln (Abb. 2b) und einzelnen Rhaghaden.

Labordiagnostik: Mykologie: in der KOH-Nativmikroskopie und in der Sabouraud-Kultur kein Pilznachweis. Bakteriologie: Im Pustelabstrich vereinzelt Staphylococcus epidermidis (+).

Therapie und Verlauf: Die Blickdiagnose einer Psoriasis plantaris pustulosa wurde nach Erhalt der unauffälligen mykologischen und bakteriologischen Befunde bestätigt. Demnach wurden eine dyshidrotische Tinea pedis und eine Pyodermie ausgeschlossen. Aufgrund des umschriebenen Befundes wurde eine ausschließliche Lokalbehandlung mit der neuen Fix­kombination in empfohlener zweimal täglicher Dosierung eingeleitet. Bei Wiedervorstellung der Patientin nach vier Wochen präsentierte diese glücklich einen bis auf ein residuales Erythem abgeheilten Lokalbefund (Abb. 2c). Insbesondere die subjektive Symptomatik aus Schmerz und Juckreiz sei vollständig abgeklungen.

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Fall 3:

Anamnese: Bei der 32-jährigen Lehrerin hatte sich vor zwei Jahren eine Psoriasis mit Prädilektion des behaarten Kopfes manifestiert. Leichte Besserung sei nur unter Anwendung eines reinen Cortisonschaumes (Clobetasol) eingetreten. Cacipotriol-haltige Gele hätten keinen starken und zudem nicht anhaltenden Effekt erbracht. Kombinationspräparate hätten besser gewirkt, seien aber wegen der starken Rückfettung nicht dauerhaft praktikabel gewesen. Zuletzt hätte sie das Haar über den betroffenen Kopfhautstellen abrasiert. Eine Systemtherapie lehnt sie wegen eines Kinderwunsches ab.

Lokalbefund: Bereich des unter dem deckenden Haupthaar nahezu kahl rasierten hinteren Kapillitium (Abb. 3a) eine flächige fein- bis mittellamellär schuppende flächig homogene entzündliche Plaquebildung. Insbesondere oczipital ausgeprägtes entzündliches Infiltrat (Abb. 3b).

Therapie und Verlauf: Der Befall der behaarten Kopfhaut zählt zu den grundsätzlichen problematischen Lokalisationen der Psoriasis. So stellt sich das Kapillitium ebenso wie die Genitoanalregion als schwieriger therapierbar und nicht selten als therapierefraktär dar. Auch führen insbesondere der Befall des Kopfes, der Genitalregion und auch der Nägel zur besonderen psychischen Belastung. Der Patientin wurde die Behandlung mit der neuen wasserhaltigen Creme mit läsionaler Applikation über Nacht und morgens empfohlen. Schon nach einer Woche sei es zu einem deutlichen Abklingen der Entzündung gekommen und nach einem Monat konnte die nahezu Abheilung konstatiert werden (Abb. 3c).

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Nach meinen Praxiserfahrungen verbindet die neue Formulierung ein bewährtes Wirkstoffkonzept mit inno­vativer ­Galenik und kann einen Beitrag zur Rückbesinnung auf die Vorteile der antipsoriatischen ­Lokaltherapie leisten. Die wässrige Creme zeigt bei meinen Patienten eine hohe Wirksamkeit und ein vorteilhaftes Sicherheitsprofil. Durch die einfache Anwendung waren meine Patienten mit der Therapie sehr zufrieden. So eignet sich diese Fixkombination gut für die fach- und hausärztliche Versorgung.