In Deutschland verwenden derzeit 91 % der Frauen im reproduktionsfähigen Alter (14–50 Jahre) eine Verhütungsmethode, um eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern, mehr als die Hälfte davon (61 %) verwendet ein hormonelles Kontrazeptivum, die Pille [1]. Jedoch geht der Anteil der Frauen, die hormonell verhüten möchten, immer weiter zurück [2], da die Verwendung der Pille mit Nebenwirkungen wie Zwischenblutungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen und Libidoverlust einhergehen kann [3] und sich die Tendenz einer „Pillenmüdigkeit“ bis hin zur „Hormonphobie“ zeigt. Wunsch und Nachfrage nach Alternativen zur hormonellen Kontrazeption steigen, 60 % der Frauen würden ein Langzeitkontrazeptivum verwenden, wenn sie mehr Informationen darüber hätten [1,4]. Daher soll im folgenden Artikel auf Vor- und Nachteile der verschiedenen nicht hormonellen Verhütungsmethoden eingegangen werden. Auch beschrieben wird, wie viele Frauen prozentuell unter Verwendung dieser Methode innerhalb des ersten Jahres schwanger werden, bei perfekter (perfect use) und bei typischer (typical use) Anwendung. Bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr liegt die Schwangerschaftsrate nach einem Jahr bei 85 % [5].

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Intrauterine Kontrazeption

Zu den nicht hormonellen Intrauterinpessaren zählen die Kupferspirale, die Kupferkette, der Kupferball und die Goldspirale. Diese gelten als Methoden der Langzeitverhütung (LARC = long acting reversible contraceptives), wobei die Verweildauer der Kupferspirale je nach Kupfergehalt 3–5 Jahre beträgt. ­Der zusätzliche Golddraht bzw. Goldkern der Goldspirale soll die Haltbarkeit verlängern [6]. LARC bieten den Vorteil einer langfristigen, sicheren Verhütung, für die vergleichsweise wenig Compliance erforderlich ist und die mit weniger Nebenwirkungen einhergeht.

Kupferhaltige intrauterine Verhütungsmittel haben eine hemmende Wirkung auf die Beweglichkeit der Spermien. Eine Entzündungsreaktion am Endometrium kann zusätzlich einen hemmenden Einfluss auf die Nidation haben. Daher ist die Kupferspirale auch zur Notfallkontrazeption zugelassen. Die kontrazeptive Sicherheit der Kupferspirale liegt bei 0,6 % (perfect use) und 0,8 % (typical use) (Tab. 1) [5]. Im Vergleich zur Hormonspirale mit 52 mg Levonorgestrel ist das Risiko für den Eintritt einer Extrauteringravidität leicht erhöht [7]. Bei Kinderwunsch ist die Dauer bis zum Eintritt einer Schwangerschaft im Vergleich zu Frauen, die zuvor Methoden der natür­lichen Familienplanung oder Barrieremethoden angewandt hatten, nicht verlängert [8]. Eine Komplikation der Kupferspirale stellen uterine Perforationen dar. In einer groß angelegten Studie mit über 60 000 Teilnehmerinnen über insgesamt sieben Jahre zeigten sich insgesamt 81 Perforationen. Hiervon traten 61 unter Anwendung der Hormonspirale (1,4 pro 1 000 Insertionen) und 20 unter Anwendung einer Kupferspirale (1,1 pro 1 000 Insertionen) auf. In der Folge kam es bei keiner Anwenderin zu weiteren Komplikationen [9].

Bei jungen Mädchen zeigten sich im Vergleich zwischen Anwendung der Hormon- und der Kupferspirale keine Unterschiede in den Komplikationsraten. Allerdings war die Hormonspirale besser verträglich. Dieses liegt vor allem am positiven Effekt der Hormonspirale auf eine mögliche Dysmenorrhoe, die die Kupferspirale nicht zeigt [10]. Zudem ist die Kupferspirale bei Hypermenorrhoe, die bei jüngeren Frauen häufiger vorliegen kann, nicht geeignet, da sie diese verstärken kann.

Allerdings bietet die Kupferspirale in besonderen Risikosituationen und bei möglichen Medikamenteninteraktionen Vorteile, insbesondere wenn gegen die Einnahme von Hormonen Kontraindikationen bestehen. Hierzu zählen beispielsweise thrombotische Ereignisse wie Lungenembolie oder Thrombose oder kardiovaskuläre Risikofaktoren (Tab. 2) [11]. Ebenso ist die Kupferspirale bei Medikamenten, beispielsweise bei bestimmten Antiepileptika, die bei Hormonpräparaten Interaktionen aufweisen, gut geeignet.

Bei Vorliegen einer Hypermenorrhoe, einer Dysmenorrhoe oder einer Adenomyosis/Endometriose sollte allerdings die Hormonspirale mit 52 mg Levonorgestrel gegenüber der Kupferspirale vorgezogen werden, da diese einen positiven Effekt auf diese Symptome und Erkrankungen bietet.  

Neben der Kupferspirale sind die Kupferkette und der Kupferball erhältlich. Beide können fünf Jahre intrauterin verbleiben. Die Kupferkette besteht aus vier oder sechs Kupfereinheiten und ist 2 cm lang. Sie wird im Myometrium, das eine ausreichende Dicke aufweisen sollte, verankert. Sie sollte bei Adenomyosis nicht verwendet werden.

Der Kupferball hat einen Durchmesser von 12 bzw. 15 mm. In vorliegenden Studien sind zwei Drittel der Frauen mit dieser Methode zufrieden [12,13]. Eine Expulsion wird in 3,4 bzw. 5,3 % beschrieben. Die Einlage wurde seitens der Ärzte als einfach bewertet. Die Daten zu Adoleszentinnen und Nulliparae sind allerdings noch limitiert.

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Natürliche Familienplanung

Zu den Methoden der natürlichen Familienplanung (NFP) zählen zahlreiche fertility-awareness-Methoden, anhand derer symptom- und/oder kalenderbasiert das fruchtbare Fenster im weiblichen Zyklus ermittelt werden kann. Zur Identifikation des fertilen Zeitraums dienen die physiologischen Veränderungen des Körpers einer Frau vor, während und nach der fruchtbaren Phase. Hierfür können Basaltemperatur, Zervikalsekret (Billings-Methode, TwoDay Method, Creighton Model FertilityCare System) sowie Position und Beschaffenheit des Muttermundes herangezogen werden [14,15]. Bei der symptothermalen Methode werden nach dem „double-check”-Prinzip zwei Parameter (Basaltemperatur und Zervikalsekret) zur Ermittlung des fertilen Zeitraums herangezogen. Durch die Aussagekraft zweier Parameter ergibt sich eine höhere Präzision sowie eine bessere subjektive Sicherheit. In vielen europäischen Ländern hat sich inzwischen die standardisierte, evidenzbasierte symptothermale Methodik unter dem Namen Sensiplan® durchgesetzt [16]. Die Effektivität von Sensiplan® beläuft sich auf 0,4 % (perfect use), ­vorausgesetzt, es findet während der fertilen Phase kein Geschlechtsverkehr statt. Die Effektivität bei typischer Anwendung liegt allerdings bei 24 % (typical use) [5]. Außerdem kann der fertile Zeitraum mittels verschiedener Kalendermethoden (Ogino-Knaus-Methode, Standard Days Method) berechnet werden [14].

Im Laufe der vergangenen 25 Jahre wurden zahlreiche Zykluscomputer entwickelt, mit deren Hilfe indirekte Marker (z. B. Temperatur, Zervixsekret etc.) bzw. direkte Marker (Hormone) gemessen werden und der fruchtbare Zyklusabschnitt ermittelt wird [15]. Bisher bietet die alleinige Anwendung von Zykluscomputern keinen verlässlichen Schutz vor dem Eintritt einer Schwangerschaft und sollte hierfür nicht verwendet werden [17].

Die Methoden der NFP eignen sich besonders für Frauen, die sich eine nicht invasive, nebenwirkungsfreie Verhütungsmethode wünschen. Zu den Vorteilen zählen geringe Kosten, Stärkung des Körperbewusstseins und individuelles Erleben des Zyklusgeschehens [16]. Die alleinige Anwendung dieser Methoden gehört allerdings aufgrund einer relativ großen Fehlerrate nicht zu den Empfehlungen für junge Frauen, da sie einen völlig regelmäßigen Zyklus und gute Compliance voraussetzen [15]. Für eine sichere Anwendung der NFP sollte eine Lernphase von mindestens drei Zyklen eingeplant werden. Ein weiterer Nachteil ist, dass während der fruchtbaren Phase auf ungeschützten Geschlechtsverkehr verzichtet werden muss [16].

Laktationsamenorrhoe

Die Laktationsamenorrhoe-Methode (LAM) und der Coitus interruptus vervollständigen das Spektrum der natürlichen Verhütungsmittel. Bei der LAM wird das mütterliche Stillen in den ersten sechs Monaten nach der Geburt als Verhütungsmethode genutzt [18]. Durch die physiologische Hyperprolaktinämie während der Laktation wird die LH-Pulsatilität gestört, was zu einer ovariellen Dysfunktion führt. Die Dauer der Laktationsamenorrhoe ist maßgeblich von Frequenz und Intensität des Stillens abhängig. Bei sechs oder mehr Episoden pro Tag kann der Verhütungseffekt bis zu 18 Monaten anhalten [19]. Das Risiko für Ovulationen steigt mit dem Zufüttern des Säuglings. Daher sollte die LAM spätestens nach sechs Monaten postpartal mit einer anderen Kontrazeptionsmethode ergänzt werden [20].

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Coitus interruptus

Coitus interruptus bezeichnet das vollständige Zurückziehen („withdrawal”) des männlichen Geschlechtsorgans aus der Scheide unmittelbar vor der Ejakulation. Da es bereits vor dem Samenerguss zum Austreten von Ejakulat kommen kann, gilt diese Methode als sehr unsicher; 4 % (perfect use) und 22 % (typical use) [5].

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Sterilisation der Frau

Weibliche Sterilisationsmaßnahmen umfassen laparoskopische und hysteroskopische Verfahren sowie die Sterilisation mittels Bauchschnitt. Letztere findet häufig im Zuge einer Sectio statt. Zu den Verfahren gehören bi- und monopolare Tubenkoagulation, Thermokoagulation, Silikonband- oder Clipsterilisation sowie partielle oder totale Salpingektomie. Die bipolare Tubenkoagulation ist mit 80 % die häufigste Sterilisationsmethode [21]. Mit einer Versagensquote von 0,5 % (perfect use und typical use) zählt die Sterilisation der Frau zu einer sehr sicheren Verhütungsmethode [5]. Die laparoskopische Tubensterilisation gilt als ein sehr risikoarmes Operationsverfahren. Die Komplikationsrate beläuft sich auf 1–3 %. Zu den häufigsten Frühkomplikationen zählen ­Blutungen aus der Mesosalpinx, Verletzung der Bauchorgane beim Einführen der Trokare und postoperative Schmerzen. Eine entscheidende Spätkomplikation ist die kumulierende Rate an Extrauteringraviditäten (EUG). Bis zu 50 % der eintretenden Schwangerschaften sind EUG [21].

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Vasektomie

Die Durchtrennung des Samenleiters kann in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Bei der klassischen Vasektomie erfolgt eine 1,5–3 cm große Hautöffnung des Hodens mittels eines Skalpells und die anschließende Durchtrennung des Ductus deferens. Daneben existiert eine minimalinvasive ­Methode, bei der kein Skalpell verwendet wird (no-scalpel vasectomy, NSV), sondern ein etwa 10 mm langer Zugang zum Samenleiter durch einen Dissektor geschaffen wird [22]. Die NSV-Technik gilt als die schonendere Variante und wird immer häufiger angewendet. Es kommt deutlich seltener zu Komplikationen als bei der konventionellen Vasektomie [23]. Mögliche Komplikationen sind Blutungen, Infektionen, Spermagranulome und Schmerzen [22]. Die Leitlinien der Amercian Urological Association empfehlen eine Verschließung der Samenleiterenden nach der Durchtrennung [24]. Drei [25] bzw. sechs [24] Monate nach dem Eingriff wird die Effektivität der Vasektomie im Zuge einer Ejakulatanalyse evaluiert. Die Sterilisation des Mannes ist mit 0,10 % (perfect use) und 0,15 % (typical use) eine sehr sichere langfristige Verhütungsmethode [5].

Barrieremethoden

Zu den mechanischen und chemischen Barrieremethoden zählen das Kondom, das Femidom, das Diaphragma, die Portiokappe, der Vaginalschwamm sowie spermizide Cremes und Gels. Das Kondom und das Femidom sind die einzigen Verhütungsmethoden, die neben einer ungewollten Schwangerschaft auch vor sexuell übertragbaren Krankheiten schützen können (> Sexualität).

Das Kondom wird in den meisten Fällen zusätzlich zu einer anderen Verhütungsmethode angewendet. Etwa 9 % der Frauen nutzen das Kondom als alleinige Kontrazeptionsmethode [26]. Bei der Sicherheit des Kondoms gibt es große Unterschiede zwischen perfekter und typischer Verwendung, diese Differenz wird vor allem durch Anwendungsfehler (Abrutschen, Reißen etc.) verursacht; 2 % (perfect use) und 18 % (typical use) [5]. Das Kondom sollte daher, wenn möglich, mit anderen zuverlässigen Kontrazeptionsmethoden ergänzt werden. Mögliche Nachteile des Kondoms sind eine herabgesetzte Sensibilität während des Geschlechtsverkehrs, erhöhte Anfälligkeit für Fehler in der Handhabung und Aufbewahrung sowie das Risiko einer Latexallergie [27].

Das Femidom, das Kondom für die Frau, ist etwa 15 cm lang, bestehend aus Polyurethan und zwei Kunststoffringen, wobei der innere vor der Portio liegt und der äußere über den großen Vulvalippen. Die gleichzeitige Verwendung von Femidom und Kondom scheint besser vor der Übertragung von sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Chlamydien und Gonorrhoe zu schützen, als das Kondom alleine, für die Übertragung von HIV scheint es keinen Unterschied in der gemeinsamen oder alleinigen Verwendung des Kondoms zu geben [28]. Die Sicherheit des Femidoms liegt bei 5 % (perfect use) und 21 % (typical use) [5].  

Bestehend aus einer Gummimembran mit einem eingelagerten Metallring liegt das Diaphragma ­zwischen der Hinterkante der Symphyse und dem hinteren Scheidengewölbe, wodurch die Portio verschlossen wird. Die Portiokappe (Okklusivpessar) wird direkt auf die Portio aufgesetzt und verschließt damit die Zervix. Diese werden meist mit spermiziden Gels oder Cremen kombiniert.

Der Vaginalschwamm ist ca. 2,5 x 5,5 cm groß, besteht aus Polyurethan und gibt über 24 Stunden kontinuierlich ein Spermizid (Nonoxynol-9) ab. Vorteil des Vaginalschwamms im Vergleich zu Diaphragma und Portiokappe ist, dass dieser nicht durch einen Facharzt angepasst werden muss und nicht nach jedem Geschlechtsakt erneut Spermizide aufgetragen werden müssen [29]. Der Hauptvorteil dieser Methoden besteht darin, dass sie bei Kinderwunsch schnell ­reversibel sind [30]. Die Portiokappe und das Diaphragma sind prinzipiell gleich effektiv, wobei es Unterschiede zwischen den verschiedenen Modellen der Portiokappe gibt (FemCapTM ist weniger effektiv als Prentif CapTM) [31]. Ob das Diaphragma in Kombination mit Spermiziden zu einer geringeren Schwangerschaftsrate führt, als die alleinige Verwendung des Diaphragmas, bleibt offen. Es konnte ein Trend festgestellt werden, allerdings war die Stichprobe zu gering, um einen statistisch signifikanten Unterschied nachweisen zu können [30]. Das Diaphragma zeigte im Vergleich zum Vaginalschwamm eine geringere Rate an Schwangerschaften und eine höhere Kontinuitätsrate nach zwölf Monaten. Auch kam es bei dem Vaginalschwamm häufiger zu allergischen Reaktionen. Allerdings sind die Studien, auf denen das Review basiert, älter als 20 Jahre [29]. Die Sicherheit des Diaphragmas in Kombination mit Spermiziden liegt bei 6 % (perfect use) und 12 % (typical use) [5].

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