Die „Pille“ war über Jahrzehnte die am häufigsten verwendete Verhütungsmethode in Deutschland. ­Allerdings zeigte sich in den vergangenen Jahren eine zunehmende Skepsis gegenüber hormonellen Kontrazeptiva. Gründe hierfür sind die Angst vor Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, einem ­negativen Effekt auf die Stimmung bis hin zur Depression, Thrombosen, Kopfschmerzen oder Libidoverlust [1]. Die Nachfrage nach Alternativen steigt. Eine individuelle Beratung des Paares ist für die Wahl einer möglichst optimalen kontrazeptiven Methode erforderlich [2]. In der AWMF-Leitlinie „Nicht-hormonelle Empfängnisverhütung“, die im Januar 2024 veröffentlicht wurde, werden die verschiedenen Methoden im Hinblick auf Effektivität, Reversibilität, Nebenwirkungen, Akzeptanz und Verfügbarkeit ­diskutiert. Hierbei wird auf die natürliche Familienplanung, die Laktationsamenorrhö, Coitus interruptus, Barrieremethoden, intrauterine Pessare und die ­Sterilisatio eingegangen.

Die Effektivität der verschiedenen Verhütungsmethoden variiert erheblich, ist aber einer der wichtigsten Faktoren auch bei der Verhütungsberatung. Bei der Beurteilung der Zuverlässigkeit einer Methode wird zwischen der Gebrauchs- und Methodensicherheit unterschieden [3]. Die Gebrauchssicherheit berücksichtigt Fehler bei der Anwendung, wohingegen die Methodensicherheit eine perfekte Anwendung voraussetzt. Diese wird nach Trussel dargestellt [4,5]. Die Datenlage zur Effektivität der nicht-hormonellen Kontrazeption ist jedoch sehr limitiert und inkon­sistent. In der Tabelle werden Gebrauchs- und ­Methodensicherheit der verschiedenen Methoden gegenübergestellt.

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Natürliche Familienplanung

Die Methoden der natürlichen Familienplanung ­basieren auf der Beobachtung und/oder Messung physiologischer hormoneller Parameter, um das fertile Fenster zu bestimmen und ohne in den natürlichen Ablauf des Zyklus einzugreifen. Diese Beobachtungen können der Planung oder der Vermeidung einer Schwangerschaft dienen. Die meisten Methoden beinhalten die Messung der Basaltemperatur und des Zervixschleims. Einzeichenmethoden wie die Billings-Methode berücksichtigen nur ein ­Zeichen, Zweizeichenmethoden, wie beispielsweise Sensiplan® als symptothermale Methode, jedoch zwei Zeichen. Die Basaltemperatur sollte morgendlich nach dem Aufwachen rektal, vaginal oder oral gemessen werden. Diese Temperaturwerte werden im Verlauf analysiert, um den Anstieg zu definieren. Der Zervixschleim wird äußerlich an der Vulva beobachtet, alternativ kann eine Palpation der Zervix erfolgen.

In der Leitlinie zur nicht-hormonellen Empfängnisverhütung wird aufgrund der höheren Sicherheit die Anwendung symptothermaler Methoden empfohlen, der möglichst eine gezielte Beratung bzw. Schulung vorausging.

Zyklus-Apps verfolgen verschiedene Zyklusparameter und zeigen diese an. Dieses kann als Zykluskalender oder zur Planung einer Schwangerschaft dienen, aber die meisten Produkte sind nicht zur Kontrazeption zugelassen [15]. Typische Messparameter sind die Basaltemperatur sowie der Zervixschleim. Apps oder Zykluscomputer, die auf der alleinigen Messung der Basaltemperatur beruhen, werden nicht empfohlen. Die Messung anderer Parameter wie Hormontests im Urin oder Speichel oder auch der peripheren Körpertemperatur mithilfe eines Armbands oder der CO2-Konzentration in der Atemluft sind derzeit als experimentell zu betrachten.

Bei zuverlässiger Anwendung gelten die sympto­thermalen Methoden als sichere Kontrazeptiva. Anwendungsbeschränkungen stellen eine Amenorrhö dar, in speziellen Lebensphasen wie postpartal oder perimenopausal, bei Oligomenorrhö und nach ­Operationen an der Zervix gelten besondere Regeln [16,17]. Medikamente, z. B. bestimmte Psycho­pharmaka, die den natürlichen Zyklus beeinflussen ­können, stellen eine weitere Anwendungsbeschränkung dar. Für Frauen mit kognitiver Einschränkung sind diese Methoden nicht geeignet.

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Laktationsamenorrhö

Die Laktationsamenorrhö stellt in Europa eine sehr selten angewandte kontrazeptive Methode dar. Sie beruht auf der Reduktion der pulsatilen GnRH-­Sekretion und nachfolgend der ovariellen Aktivität durch den Saugstimulus [18]. Diese Methode kann nur angewandt werden, wenn die Geburt weniger als ein halbes Jahr zurückliegt, eine Amenorrhö besteht und voll gestillt wird [17]. Die Stillinter­valle sollten tags unter vier, nachts unter sechs Stunden liegen.

Barrieremethoden

Zu den Barrieremethoden zählen u. a. das Kondom, Diaphragma, Portiokappe und das Frauenkondom.

Der Vorteil des Kondoms liegt im zusätzlichen Schutz vor sexuell übertragbaren Infektionen. Hierüber sollten die Anwender und Anwenderinnen explizit informiert werden. Meist werden Kondome aus Latex angewandt, bei Allergie gibt es latexfreie Varianten. Die verschiedenen Modelle unterscheiden sich in Wandstärke und Größe, ein Kondometer kann beim Herausfinden der richtigen Größe hilfreich sein. Eine CE-Kennzeichnung mit Angabe eines Haltbarkeitsdatums sollte als Qualitätsmerkmal vorliegen. Der Nutzen einer zusätzlichen Beschichtung mit einer Nonoxynol-9-haltigen Wirkstoff ist nicht bewiesen [19], hingegen wurde durch Erosionen der Vaginalhaut ein erhöhtes Risiko für sexuell übertragbare Infektionen gezeigt. Wenn Kondome schlecht sitzen, können ein Reißen, Abrutschen oder ein beeinträchtigtes sexuelles Empfinden die Folge sein. Für diese Fälle sollten die Anwender und Anwenderinnen über die Möglichkeit einer Notfallkontrazeption informiert sein. Die korrekte Lagerung der Kondome sollte ­beachtet werden. Bei der Anwendung von Kondomen besteht eine große ­Diskrepanz zwischen der Gebrauchs- und Methodensicherheit (Tab., Abb.). Dieses sollte auch Bestandteil der kontrazeptiven Beratung sein. Des Weiteren sollten auch eine ­mögliche Beeinträchtigung des sexuellen Erlebens und der sexuellen Funktion diskutiert werden.

Diaphragma und Portiokappe bilden gemeinsam mit einem spermiziden oder spermienmotilitätshemmenden Gel eine mechanisch-chemische Barriere vor dem Muttermund. Derzeit sind im deutschsprachigen Raum zwei verschiedene Diaphragmamodelle mit CE-Kennzeichnung in verschiedenen Größen erhältlich; die Portiokappe in drei verschiedenen Größen ist nur in Großbritannien erhältlich.

Die Anpassung sollte durch geschultes Personal erfolgen, die Anwendung selbst kann nach einiger Übung gut erlernt werden; die Bereitschaft zur vaginalen Selbstuntersuchung ist jedoch eine Voraussetzung [19]. Kontrolluntersuchungen werden empfohlen. Bei guter Positionierung verursacht ein Diaphragma keine Beschwerden bei der Anwenderin. Die Anpassung sollte frühestens sechs Wochen nach einer Geburt erfolgen bzw. überprüft werden. Nach dem letzten Geschlechtsverkehr wird empfohlen, das Diaphragma bzw. die Portiokappe für mindestens sechs Stunden in der Vagina zu belassen, die Höchstdauer des Liegenlassens wird für das Diaphragma mit 24 bis 30 Stunden und für die Portiokappe mit 48 Stunden angegeben [19].

Anatomische Besonderheiten können die Anwendungsmöglichkeiten einschränken. Hierzu zählen beispielsweise ein Deszensus uteri, eine hypotone Beckenbodenmuskulatur, ein stark retroflektierter Uterus oder eine Konisation bei Anwendung der ­Portiokappe.

Im Hinblick auf die kontrazeptive Sicherheit unterscheiden sich die verschiedenen Typen von Diaphragmen nicht. Allerdings sind die Schwangerschaftsraten bei der Portiokappe, insbesondere bei Frauen, die vaginal geboren haben, deutlich höher (Tab., Abb.). Für den Fall des Verrutschens oder bei unzureichender Liegedauer sollten die ­Anwenderinnen über die Möglichkeiten einer Notfallkontrazeption aufgeklärt werden.

Manche Frauen leiden unter rezidivierenden Vaginal- oder Harnwegsinfektionen. Gerade die Kombination mit einem spermiziden Gel mit Nonoxynol 9 erhöht das Risiko hierfür. Bei akuten Infektionen sollte keine Anpassung erfolgen. Im Hinblick auf die Auswirkungen auf die Sexualität ist die Datenlage limitiert.

Das Frauenkondom ist eine eher unbekannte Methode. Es ist knapp 20 cm lang und wurde primär zum Schutz vor sexuell übertragbaren Erkrankungen entwickelt. Es ist unklar, ob dieser Schutz mit dem Schutz von Männerkondomen vergleichbar ist. Der geschlossene Teil wird in die Vagina eingelegt und bis zu acht Stunden belassen, der offene Teil liegt auf der Vulva. Ein Männerkondom sollte wegen des Risikos des Zerreißens nicht zusätzlich angewandt werden. Während der Menstruation ist die Anwendung möglich. Die kontrazeptive Sicherheit ist im Vergleich zum ­Männerkondom geringer.

Der Coitus interruptus soll nicht als Verhütungsmethode empfohlen werden.

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Intrauterine Pessare

Als intrauterine Kontrazeptiva gelten hormonfreie Pessare aus Kupfer, teils mit Gold- oder Silberlegierungen in verschiedenen Formen sowie hormonfreisetzende intrauterine Pessare, die Gestagene in unterschiedlicher Dosierung freisetzen. Kupfer-IUP gelten als sehr sichere Verhütungsmittel mit niedrigen Schwangerschaftsraten.

Einer Einlage sollte eine standardisierte evidenzbasierte Aufklärung vorausgehen. Eine bestehende Schwangerschaft sollte ausgeschlossen sein. Bei regelmäßiger Teilnahme am Zervixkarzinomscreening ist ein zytologischer Abstrich vor Einlage nicht erforderlich [20]. Lagekontrollen, z. B. mithilfe eines Ultraschalls, sollten ca. sechs Wochen nach Einlage und danach jährlich erfolgen. Die Anwenderin sollte auch auf die Möglichkeit, die Rückholfäden selbst zur Lagekontrolle zu tasten, hingewiesen werden [21].

In den ersten Wochen nach Einlage eines IUP besteht ein erhöhtes Risiko für aszendierende genitale Infektionen. Ein generelles Infektionsscreening auf sexuell übertragbare Infektionen vor Einlage wird aber nicht generell, sondern nur in Risikosituationen empfohlen [21]. Eine generelle Antibiotika­prophylaxe ist nicht indiziert [22], wenn jedoch eine symptomatische Infektion nachgewiesen wird, sollte diese behandelt werden. Die Einlage kann je nach Infektion verschoben werden oder zeitgleich erfolgen [21].

Der Effekt von Schmerzmitteln bei der Einlage wird in verschiedenen Studien unterschiedlich beurteilt. Naproxen, Tramadol oder Lokalanästhetika können verabreicht werden. Eine generell erleichterte Einlage nach Gabe von Misoprostol konnte allerdings nicht belegt werden [21].

Das Risiko für eine aszendierende genitale Infektion/pelvic inflammatory disease ist in den ersten 20 Tagen nach Einlage erhöht [23]. Das IUP kann entweder sofort oder erst bei fehlendem Ansprechen auf eine Therapie entfernt werden.

Weitere Komplikationen, über die die Anwenderinnen aufgeklärt werden sollten, stellen die Perforation, die Dislokation und die Expulsion des IUP dar. Bei Anwendung von kupferhaltigen intrauterinen Pessaren besteht kein positiver Begleiteffekt auf eine Hyper- und Dysmenorrhö, sodass bei Patientinnen mit bekannter Dysmenorrhö, Hypermenorrhö, Adenomyose oder Endometriose die Anwendung einer Hormonspirale mit 52 mg Levonorgestrel eine bessere therapeutische Option darstellen kann.

Wenn bei liegendem IUP eine Schwangerschaft eintreten sollte, ist das Risiko für eine ektope Schwangerschaft erhöht. Bei intrauterinen Schwangerschaften kann die Entfernung des IUP erfolgen.

Auswirkungen auf die zukünftige Fertilität nach einem IUP sind in den derzeitigen Daten nicht aussagekräftig beschrieben [24].

Im Hinblick auf andere Erkrankungen ist das Risiko für ein Zervixkarzinom verringert, negative Auswirkungen auf metabolische Erkrankungen und andere gynäkologische Malignome sind nicht beschrieben.

In den Medical Eligibility Criteria der WHO werden Kontraindikationen wie beispielsweise unbehandelte zervikale Dysplasien oder uterine Malignome bzw. ungeklärte uterine Blutungen, Gerinnungsstörungen, erhöhte Infektanfälligkeit und akute Entzündungen im kleinen Becken erläutert. Auch anatomische Besonderheiten wie ein höhergradiger Uterus subseptus oder ein Uterus bicornis können Kontraindikationen darstellen, sodass keine Einlage eines IUP erfolgen sollte. Eine sonografische Diagnostik vor Einlage sollte daher durchgeführt werden.

Die Einlage eines IUP bei jungen Frauen bzw. Nulliparae stellt immer wieder einen Diskussionspunkt dar. Die Komplikationsraten sind gegenüber älteren Frauen/Parae bis auf ein möglicherweise erhöhtes Expulsionsrisiko sowie vermehrt Schmerzen bei der Einlage nicht erhöht [25,26]. IUP sollten jungen Frauen angeboten werden.

Nach einem Schwangerschaftsabbruch oder einer Fehlgeburt besteht bei Einlage kein erhöhtes Infektionsrisiko, aber das Risiko für eine Expulsion kann – wie bei einer Einlage innerhalb der ersten vier Wochen nach einer Geburt – erhöht sein. Nach entsprechender Aufklärung kann eine Einlage aber dennoch erfolgen.

Die Einlage eines Kupfer-IUP stellt eine sehr effektive Methode der Notfallkontrazeption dar und sollte allen Frauen nach Berücksichtigung der Anwendungsbeschränkungen angeboten werden.

Des Weiteren werden weitere Hinweise zur Anwendung gegeben: Eine Lagebeeinträchtigung durch ein MRT wurde nicht gezeigt; MRT-Untersuchungen sind bei liegendem IUP möglich [21]. Bisher ist nicht abschließend geklärt, ob bei der gleichzeitigen Anwendung von Menstruationstassen ein erhöhtes Risiko für eine (partielle) Expulsion besteht.

Sterilisation

Die Sterilisation stellt sowohl für Männer als auch für Frauen eine irreversible, definitive Form der Kontrazeption dar. Daher ist eine gründliche Aufklärung über Alternativen, Optionen und eine entsprechende Indikationsstellung unter Berücksichtigung der Invasivität der Verfahren und der Erforderlichkeit einer Vollnarkose bei Frauen zu beachten.

Die verschiedenen operativen Verfahren bei der weiblichen Sterilisation werden in der Leitlinie diskutiert, es kann allerdings kein spezielles Verfahren favorisiert werden. Eine Tubensterilisation sollte in der Follikelphase erfolgen.

Abgesehen von operativen und anästhesiologischen Risiken besteht das Risiko, den Eingriff später zu bereuen. Dieses kann insbesondere bei einem Alter unter 30 Jahren, fehlender oder belasteter Partnerschaft, psychischen Erkrankungen, bei zeitlichem Zusammenhang zu einer stattgehabten Schwangerschaft oder Tod eines Kindes vorkommen. Das ­Thema der Irreversibilität und des Bereuens sollte im Aufklärungsgespräch vor einer Sterilisation ausführlich berücksichtigt werden. Dieses gilt ebenso für die ­Aufklärung bei Sterilisationen des Mannes. Refertilisierende Operationen bei Frauen können zwar zu einer Wiedererlangung der Tubendurchgängigkeit ­führen, was nicht gleichbedeutend mit einer wiedererlangten Fertilität ist. ­Verfahren der assistierten Reproduktion sollten insbesondere nach intratubaren Implantaten angewandt werden. Auswirkungen auf den Hormonstatus und auf die Menstruationsblutung bestehen nach einer Sterilisatio nicht.

Bei der männlichen Sterilisation wird eine operative Resektion oder Ligatur der Samenleiter in Lokalanästhesie durchgeführt. Die „Non-­Scalpel“-Vasektomie scheint im Hinblick auf Komplikationsraten überlegen zu sein [27]. Im Vergleich einer Vasligation mit Gewebsinterposition mit einer Kauterisierung sollte die Narbenbildung und nachfolgend schwierigere ­Refertilisierung nach Kauterisierung beachtet werden [28]. Insgesamt sind die operativen ­Risiken als gering einzuordnen.

Im Hinblick auf spätere Erkrankungen gibt es keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse oder eines Hodentumors. Allerdings wird diskutiert, ob durch eine Sterilisatio beim Mann das Risiko für ein späteres Prostatakarzinom leicht erhöht ist. Eine hormonelle Auswirkung ist nicht anzunehmen.

Die Aufklärung soll auch ein minimales Risiko für eine ungewollte spätere Schwangerschaft, die Notwendigkeit von Nachuntersuchungen zur Kontrolle des operativen Erfolgs und die Nutzung einer alternativen Kontrazeption bis zu dieser Bestätigung beinhalten. Regelmäßige Ejakulationen können die Zeit bis zum Erreichen der Azoospermie verkürzen [29]. Das Spermiogramm soll nach entsprechenden Standards frühestens acht Wochen nach dem Eingriff durchgeführt werden [30]. In einigen Fällen kann ein zweites Spermiogramm zur Bestätigung erforderlich sein.

Risikofaktoren bei Männern, den Eingriff später zu bereuen, stellen ein ­jüngeres Alter des Patienten, eine schlechte Kommunikation und Konflikte bzw. Dominanz eines Partners bei der Entscheidungsfindung dar [31-33].

Falls nach einer Vasektomie Kinderwunsch besteht, ist eine Refertilisierungsoperation oder eine TESE mit nachfolgender ICSI möglich.

Insbesondere bei den irreversiblen Verfahren der männlichen und weiblichen Sterilisation müssen die jeweiligen Gesetze und besonderen Lebenssituationen beachtet werden. Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit soll eine Entscheidung erst nach interdisziplinärer Beratung erfolgen.

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In der S2k-Leitlinie „Nicht-hormonelle Empfängnisverhütung“ werden Methoden der natürlichen Familienplanung, die Laktationsamenorrhö, Barrieremethoden, intrauterine Pessare und die männliche sowie weibliche Sterilisation ausführlich mit Vor- und Nachteilen, Gebrauchs- und Anwen­dungssicherheit, ­Risiken und Anwendungsbeschränkungen dargestellt. Die Leitlinie soll somit eine Grundlage der Beratung zu nicht-hormonellen Verhütungsmethoden bieten.

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Danksagung

Dieser Artikel stellt eine Zusammenfassung der S2k-Leitlinie „Nicht-hormonelle Empfängnisverhütung“ dar, an der eine Vielzahl an Autoren und Autorinnen sehr engagiert und ehrenamtlich beteiligt war. Ihnen sei an dieser Stelle ausdrücklich für ihre Arbeit gedankt. Eine namentliche Auflistung aller Beteiligten findet sich online in der Langversion der Leitlinie.

https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/015-095