Das Thema „Gewalt während der Geburt“ ist in Publikumsmedien und Social Media immer präsenter und verunsichert viele Patientinnen. Frauenärztinnen und Frauenärzte sollten ihre Schwangeren daher gut auf alle Eventualitäten vorbereiten und im Nachgang begleiten.
Die Geburtshilfe ist ein zentraler Bereich der medizinischen Versorgung, die nicht nur die physische Sicherheit von Mutter und Kind, sondern auch deren psychisches Wohlbefinden gewährleisten sollte. Dennoch berichten Frauen weltweit über negative Erfahrungen während der Geburt, die als Gewalt in der Geburtshilfe bezeichnet werden.
„Gewalt unter der Geburt“ heißt ein 2015 erschienenes Buch, das sich mit Missständen in der Geburtshilfe befasst [1]. Seitdem gibt es etliche Bücher zu diesem Thema, auch Publikumsmedien und Influencerinnen haben sich des Themas angenommen. Sie alle haben in einer Sache sicher recht: Der erste Schritt zur Abschaffung von Gewalt in der Geburtshilfe besteht in der Anerkennung, dass es sie gibt.
Entbindungen sind oft eine Grenzerfahrung. Neben den Glücksmomenten können auch Momente von Verzweiflung und Angst dazugehören, in denen Gedanken wie „Ich kann nicht mehr“ oder „Wohin bloß mit diesem Schmerz“ im Vordergrund stehen. Und in denen die Schwangeren besonders empfindlich sind und reagieren. Wenn man dann Zitate aus dem Kreißsaal liest, die von den Betroffenen anschließend erzählt werden, kann man schon ins Grübeln kommen. Diese Auswahl von Originalzitaten durch geburtshilfliches Personal hat der Deutschlandfunk für eine Reportage zusammengestellt [2]:
Gewalt kann sich in verschiedenen Formen äußern, von physischer Misshandlung bis hin zu respektlosem oder bevormundendem Verhalten.
Die Formen der Gewalt
Die offensichtlichste Form der Gewalt ist die physische Gewalt. Dazu gehören unnötige Eingriffe wie Dammschnitte oder das mehrfache Abtasten des Muttermunds ohne medizinische Indikation, aber auch interventionsbasierte Verfahren wie die Einleitung der Wehen oder die manuelle Geburtsbeschleunigung ohne Einverständnis der Patientin. Zur physischen Gewalt gehört auch ein unangemessener Einsatz von Schmerzmitteln (Unter- oder Übermedikation) sowie das Festlegen der Geburtsposition ohne Zustimmung der Schwangeren.
Die oben zitierten Aussagen gehören in den Bereich der psychischen Gewalt. Respektloser Umgang ist in deutschen Kreißsälen sicher viel seltener geworden, als das früher der Fall war, doch jedes Mal ist einmal zu viel. Abwertende Kommentare und das Ignorieren der Wünsche der Frau sind eine Sache, der Mangel an Informationen eine andere. Wichtige Entscheidungen werden auch heute noch getroffen, ohne der Patientin – die sich in einem emotionalen Ausnahmezustand befindet und womöglich nicht alles auf Anhieb versteht – ausreichende Informationen zu geben oder ihre Zustimmung einzuholen.
Und das leitet über zur dritten Säule: der strukturellen Gewalt. Zeitdruck und Personalmangel führen häufig zu standardisierten Abläufen, die den individuellen Bedürfnissen der Frauen einfach nicht gerecht werden. Und dazu scheint auch ein ungleicher Zugang zur Versorgung zu gehören, denn Frauen aus sozioökonomisch benachteiligten Gruppen oder mit Migrationshintergrund berichten häufiger von diskriminierenden Erfahrungen. Die WHO ergänzt weltweit noch die politischen Rahmenbedingungen, die in Deutschland eher keine Rolle spielen.
Die medizinische Perspektive …
Ein Kaiserschnitt ist ein lebensrettender Eingriff, der in bestimmten Situationen zwingend erforderlich ist, etwa bei akuter fetaler oder maternaler Gefährdung, Plazentakomplikationen (wie Placenta praevia, vorzeitiger Plazentalösung) oder mechanischen Hindernissen (Beckenendlage, Makrosomie). Das ist unstrittig. Allerdings gibt es große Unterschiede im regionalen und internationalen Vergleich, die sich sicher nicht rein medizinisch erklären lassen.
Die Kaiserschnittrate in Deutschland lag 2021 bei 30,9 % – doppelt so hoch wie 1991 (15,3 %). Nach Angaben von Statista ist der Anteil der Entbindungen per Kaiserschnitt im Saarland (36,4 %) am höchsten. Es folgt Hamburg mit einer Kaiserschnittrate von 34,3 %. Sachsen (26,1 %) hatte hingegen die niedrigste Kaiserschnittrate, gefolgt von Brandenburg (27,4 %) (Abb.). Auf internationaler Ebene liegen vergleichbare Daten der OECD für 26 Staaten bis zum Jahr 2020 vor. Demnach kamen 2020 in der Türkei 57 Kaiserschnitte auf 100 Lebendgeburten, in Polen 39 und in Ungarn 38. Vergleichsweise niedrig war die Zahl in Israel (15) sowie Norwegen und Island (je 16) [3].
… vs. Erwartungen der werdenden Mutter
Laut Deutschem Hebammenverband e. V. werden fast 98 % aller Kinder in Deutschland in einer Geburtsklinik geboren. Die meisten Schwangeren wünschen sich eine natürliche Geburt mit einer kontinuierlichen und einfühlsamen Betreuung, die zwar alles medizinisch Notwendige leistet, aber nur dann eingreift, wenn es notwendig ist. Demzufolge wünschen sich werdende Mütter im Falle von Komplikationen, dass eine geeignete medizinische Infrastruktur zur Verfügung steht, auf die bei Bedarf unmittelbar zurückgegriffen werden kann.
Das führt dann fast zwangsläufig zu einer sehr unterschiedlichen Beurteilung der Situation, deren Ausgang Frauen dann durchaus als Gewalt empfinden können. Frauen erwarten natürlich zurecht, dass sie in den Entscheidungsprozess einbezogen werden. Dies umfasst die transparente Kommunikation über alle Eingriffe sowie das Recht, medizinische Optionen abzulehnen.
Traumatisch erlebte Entbindung
Über die tatsächliche Prävalenz von geburtsbezogenen Traumafolgestörungen bestehen kontroverse Angaben. Eine Metaanalyse schätzt, dass knapp 6 % der Frauen nach der Entbindung eine geburtsbezogene posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln [4]. Eine Vortraumatisierung stellt einen Risikofaktor dar. Negative Geburtserfahrungen beeinflussen zudem zukünftige Entscheidungen zur Familienplanung.
Viel mehr Geburten, nämlich etwa jede dritte Geburt, werden jedoch als traumatisch empfunden, z. B. weil die Frauen einen Kontrollverlust erleben und fürchten, sie oder ihr Baby könnten schwer verletzt werden oder sterben [5]. Es ist individuell sehr unterschiedlich, was als Gewalt empfunden wird. Dazu gehört die persönliche Geschichte der Frau, aber auch die Art der Kommunikation mit dem Geburtshilfe-Team.
Systemische Lösungsansätze
In Deutschland lautet eine wichtige Frage in der Geburtshilfe: Wer darf was? Ärzte und Ärztinnen sind hoch qualifiziert, um in Notfällen mit medizinischen Interventionen das Leben von Mutter und Kind zu retten. Hebammen auf der anderen Seite betreuen Frauen vom Beginn der Schwangerschaft bis zum Ende der Stillzeit, die Geburtsbegleitung stellt dabei einen wesentlichen Teil ihrer Arbeit dar. Sie arbeiten gemäß § 4 (Absatz 1) Hebammengesetz – ausgenommen von Notfällen – im Aufgabenbereich der physiologischen Geburtshilfe und agieren dabei ebenso eigenständig wie Ärzte bzw. Ärztinnen.
Während es Hebammen erlaubt ist, eine normal verlaufende Geburt allein zu leiten, dürfen Arzt oder Ärztin eine Frau nur in Notfällen ohne eine Hebamme entbinden. Die „Hinzuziehungspflicht“, die besagt, dass eine Hebamme bei einer Geburt – auch bei einem Kaiserschnitt – anwesend sein muss, ist in Deutschland einmalig. Die Verantwortungsaufteilung birgt Konfliktpotenzial, das sicherlich mit klaren Aufgabenverteilungen und einer offenen Kommunikation gut zu meistern ist und bereits vielerorts, aber dennoch nicht überall gelingt.
Es mag viele Gründe geben, warum es vor allem in der Vergangenheit immer wieder zu Kontroversen in der interdisziplinären Zusammenarbeit in deutschen Kreißsälen gekommen ist. Erst 2020 wurde die Ausbildung zur Hebamme in Deutschland, als letztes Land in der EU, akademisiert. Dies lässt das hierarchische Gefälle zwischen Studium und Lehrberuf nach und nach weiter in den Hintergrund rücken. Aber auch das ist ein Prozess.
Hinzu kommen Personalmangel, Dokumentationspflichten, Zeit- und Finanzdruck. Geburtsstationen werden geschlossen. Der damit verbundene Stress macht mürbe – in beiden Berufen. Überforderung lässt den Ton rauer werden, die Kommunikation leidet, Kompetenzen werden plötzlich infrage gestellt und was eigentlich automatisch Hand in Hand gehen könnte, bedarf neuer Absprachen. Gemeinsame Entscheidungen – vor allem im Sinne der Gebärenden – zu treffen, ist so nicht einfach.
Dies ist kein rein deutsches Problem, auch in anderen Ländern herrscht personeller Notstand in Kliniken und einen Hebammenmangel scheint es weltweit zu geben. In einigen Ländern, wie in Kanada zum Beispiel, arbeiten Hebammen seit Jahren mit Ärzten und Ärztinnen eng zusammen. Ihre akademische Ausbildung wird entsprechend honoriert und nicht nur in medizinischen Fachkreisen, sondern auch gesellschaftlich anerkannt und geschätzt.
Physiologische Geburten erfolgen, ohne dass ein Arzt oder eine Ärztin hinzugezogen wird. Von der Aufnahme der Schwangeren bis zur Entlassung von Mutter und Kind liegt die Verantwortung bei der Hebamme. Die Aufgabenverteilung ist klar. Die Mediziner sind aber sofort zur Stelle, wenn sie im Notfall gebraucht werden und übernehmen dann die Verantwortung für den weiteren Verlauf der Geburt. Die Entscheidungen werden im Konsens getroffen – auf Augenhöhe eben.
Gutes neu verpackt
Die Einrichtung von Hebammenkreißsälen (HKS) in Kliniken in Deutschland unterstreicht einerseits den Wunsch der Mütter nach einer natürlichen Geburt und andererseits verdeutlicht es die Wichtigkeit einer klaren Aufgaben- und Verantwortungsverteilung. In einem HKS wird der Geburtsprozess ausschließlich von Hebammen begleitet, solange keine Geburtsrisiken auftreten. Und wenn doch, steht die fachärztliche Versorgung und Infrastruktur der Klinik zur Verfügung. Ein Konstrukt, das es nicht in jedem Land braucht, um auf Augenhöhe miteinander zu agieren.
Wenn die Anerkennung der jeweiligen Fachkompetenz sowie eine klare Aufgabenteilung mit einem respektvollen Umgang und wertschätzender Kommunikation einhergehen, können im Kreißsaal die bestmöglichen Entscheidungen zum Wohle von Mutter und Kind von den Betroffenen sowie Ärztinnen bzw. Ärzten und Hebammen gemeinsam getroffen werden. Aber nicht nur das – Mediziner und Hebammen, die ihren Beruf bestenfalls aus Überzeugung und mit Leidenschaft ausüben, haben es so auch selbst in der Hand, eine Arbeitsatmosphäre zu schaffen, die Widrigkeiten wie Personalmangel, Zeitdruck und Stress besser überwinden lässt.
Individuelle Lösungsansätze
Während die systemischen Lösungsansätze im Klinikbereich verortet sind, fallen die individuellen Lösungsansätze zu großen Teilen in den Bereich der Frauenarztpraxen. Durch individuelle Vorbereitung ihrer Schwangeren können sie dazu beitragen, die Risiken für eine traumatisch erlebte Geburt zu reduzieren. Detaillierte Informationen über die verschiedenen Phasen der Geburt helfen, Ängste abzubauen und ein realistisches Bild zu vermitteln.
Die schwangeren Frauen sollten dabei über gängige medizinische Eingriffe (z. B. Dammschnitt, medikamentöse Wehenstimulation) sowie deren Indikationen, Risiken und Alternativen aufgeklärt werden. Auch verschiedene Optionen zur Schmerzlinderung (z. B. PDA, alternative Methoden wie Akupunktur oder Atemtechniken) sollten frühzeitig und ausführlich besprochen werden.
Die Schwangeren sollten auch dabei unterstützt werden, einen individuellen Geburtsplan zu erstellen, der ihre Wünsche, Ängste und Prioritäten berücksichtigt. Der Plan sollte flexibel gestaltet sein, um unvorhersehbare Situationen während der Geburt zu berücksichtigen. Tools wie die Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (W-DEQ) können helfen, Angst vor der Geburt zu messen und gezielt zu adressieren [6].
Wichtig ist die Identifikation von Risikofaktoren. Frauen mit Angststörungen, posttraumatischen Erfahrungen oder früheren traumatischen Geburten sollten besonders eng begleitet werden. Positive Erzählungen über Geburtserfahrungen und Betonung der körperlichen Fähigkeit der Frau zur Geburt können Selbstvertrauen stärken. Kurse zu Atemübungen, Meditation oder progressiver Muskelentspannung können Ängste reduzieren. Die Schwangere sollte ermutigt werden, ihre Wünsche und Bedenken offen zu äußern.
Die DGGG hat einen Leitfaden „Respektvoller Umgang mit Patientinnen in Praxis und Klinik in der Gynäkologie und Geburtshilfe“ erstellt, um für eine respektvolle und wertschätzende Kommunikation zu sensibilisieren und ein diagnostisches und therapeutisches Vorgehen zu unterstützen, das zur Prävention von negativen Erfahrungen und Traumatisierung beiträgt [7].
Unterstützung nach der Entbindung
Vielen Betroffenen hilft nach einer gewaltvoll erlebten Geburt der Austausch. Die unterstützenden Angebote reichen von Selbsthilfegruppen bzw. Gesprächskreisen über psychosoziale Beratung bis hin zu therapeutischer, psychotherapeutischer und psychiatrischer Hilfe. Frauen, die sich als Opfer von Gewalt in der Geburtshilfe sehen, benötigen umfassende Unterstützung.
Neben der selbstverständlichen Behandlung von Geburtsverletzungen (Narben, Beckenbodenschäden) gehört dazu die reproduktive Gesundheitsversorgung. Frauen, die durch Gewalt negative Konsequenzen für zukünftige Schwangerschaften befürchten, sollten umfassend beraten werden. Für betroffene Frauen kann ein Nachgespräch mit dem geburtshilflichen Team hilfreich sein, um medizinische Abläufe zu klären und offene Fragen zu beantworten. Kliniken sollten Patientinnen Feedback-Möglichkeiten bieten, um zukünftig sensibler mit ähnlichen Situationen umzugehen.
Die psychologische Unterstützung umfasst Therapieangebote wie Traumatherapie oder psychologische Beratung. Spezialisierte Therapeuten bzw. Therapeutinnen, die Erfahrung mit geburtstraumatisierten Frauen haben, sind besonders geeignet. Mit einem deutlich geringeren Interventionsgrad kann der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen entlastend wirken und helfen, die Erfahrungen zu validieren.
Die Prävention postnataler psychischer Störungen sollte in solchen Fällen obligatorisch sein. Dazu gehört das Screening auf postpartale Depression oder PTBS. Achten Sie auf mögliche Symptome und leiten Sie ggf. frühzeitig Maßnahmen ein. Auch in dieser Phase können Achtsamkeits- und Stressbewältigungstechniken wie Yoga, Meditation oder Atemübungen die emotionale Verarbeitung fördern.
Expertinneninterview
Dr. med. Babett Ramsauer
Leitende Oberärztin am Vivantes Klinikum Neukölln
12351 Berlin
Publikumsmedien sagen: Jede dritte Frau weiß von Momenten zu berichten, die sie während der Geburt als übergriffig oder gewalttätig erlebt hat. Welche Zahlen kennt man und was ist Spekulation?
Zur Häufigkeit von Gewaltempfindungen im Kreißsaal kann ich keine Fakten beitragen – da tappen wir leider alle ein wenig im Dunkeln. Wir führen da keine Statistik, da wir auch keine Befragung vornehmen. Ich kann aber sagen, dass wir an unserer Klinik Beschwerden dieser Art glücklicherweise sehr selten haben.
Welche Patientinnen sehen Sie als Risikopatientinnen und was ist bei Risikogruppen zu beachten?
Aufgrund von individuellen Erlebnissen oder Erfahrungen haben manche Frauen eine ausgeprägte Geburtsangst. Sie lassen sich auch nach Gesprächen oft nicht wirklich beruhigen. Diese Empfindungen und Gedanken werden in der Schwangerschaft häufig als äußerst belastend empfunden und trüben das Schwangerschaftsempfinden und den Blick auf die bevorstehende Geburt. Wir bieten für solche Frauen geburtshilfliche Hypnosesprechstunden an. Diese Form der Geburtsvorbereitung kann dazu beitragen, die Geburt erheblich zu erleichtern und auch dem Angst-Spannung-Schmerz-Syndrom vorzubeugen.
Auch mit unseren Babylotsinnen haben wir gute Erfahrungen gemacht. Bei allen Müttern, die zu uns zur Geburt kommen, werden soziale Risikofaktoren standardisiert erhoben. Bei positivem Score oder Gesprächswunsch erfolgt ein Gespräch mit der Babylotsin, um den Unterstützungsbedarf zu ermitteln, der dann in die Wege geleitet wird.
Wie dramatisch ist die Unterversorgung in der Geburtshilfe?
Die Unterversorgung in der Geburtshilfe ist heute schon groß und die Tendenz leider steigend. Wir bräuchten vor allem für jede Frau im Wochenbett eine Hebamme, dadurch könnten wir die Versorgung der Frauen deutlich verbessern und Notaufnahmen der Kinder in den ersten Lebenswochen ins Krankenhaus deutlich reduzieren. Vor allem in der Gruppe der Frauen mit Migrationshintergrund ist die Versorgung besonders schlecht.
FAZIT:
Gewalt in der Geburtshilfe ist ein komplexes Thema, das medizinische, psychologische und gesellschaftliche Aspekte berührt. Um eine würdige und respektvolle Geburtshilfe zu gewährleisten, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig. Neben der Einhaltung medizinischer Standards sollten die Wünsche und Bedürfnisse der Frauen konsequent in den Mittelpunkt gestellt werden, um physische und psychische Belastungen zu minimieren.
Die Expertin
Dr. med. Babett Ramsauer
Leitende Oberärztin am Vivantes Klinikum Neukölln
12351 Berlin
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