Deutschland gehört (neben den USA und China) zu den reisefreudigsten Nationen: 2023 unternahmen 65 Millionen Deutsche eine Urlaubsreise, wobei es sich in 16,4 % um eine außereuropäische Fernreise (mit den beliebtesten Destinationen in Asien, Nordamerika und Nordafrika) handelte [1].

Gleichzeitig sind reiseassoziierte Erkrankungen ­häufig: Studien zufolge erkranken 43–79 % der Reisenden während oder nach einem Aufenthalt in Entwick­lungs- und Schwellenländern [2,3]. Bei Personen mit Fieber als Leitsymptom sind insbesondere akute Durchfall- und Atemwegserkrankungen sowie die Malaria relevante Ursachen [4]. In den vergangenen Jahren zeigte sich darüber hinaus ein bedeutsamer Anstieg bei den reiseassoziierten Arbovirosen ­(Arthropode-borne-Virus-Infektionen, z. B. Dengue-, Chikungunya- und Zika-Fieber) [4].

Ärzte und Ärztinnen aller Fachrichtungen benötigen daher bei der Betreuung von Reiserückkehrenden grundlegende tropenmedizinische Kenntnisse. Aufgrund von Vektor- und Pathogenverschiebungen, u. a. durch Klimawandel, Reise- und Güterverkehr, ist auch hierzulande mit „exotischen“ bzw. neuartigen Infektionserkrankungen zu rechnen.

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Fieber als Leitsymptom

Unklares Fieber (Körpertemperatur ≥ 38,3 °C) kann bei Reiserückkehrenden ein Hinweis auf eine gefährliche Infektionserkrankung sein bzw. auf eine Erkrankung mit Gefahrenpotenzial für die öffentliche ­Gesundheit hinweisen. Daher ist eine schnelle ­stufenweise Abklärung erforderlich (Abb.) – auch um Überdiagnostik und Übertherapien zu vermeiden. Dabei ist zu bedenken, dass 38 % der unklaren ­Fieberfälle in der Reisemedizin auf nicht tropische („kosmopolitische“) Infektionserkrankungen, beispielsweise Influenza, COVID-19, Pneumokokken-Pneumonie, Wundinfektionen, infektiöse Mono­nukleose etc., zurückzuführen sind, und 23 % nicht infektiöse (z. B. Lymphome, Autoimmunerkrankungen, hereditäre Fiebersyndrome, Arzneimittelreaktionen, venöse Thromboembolien) oder nicht näher spezifizierbare Ursachen haben [4,5].

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Ausschluss von „High Consequence Infectious Diseases“

Hochansteckende bzw. vital bedrohliche Erkrankungen mit limitierten Präventions- und Therapiemöglichkeiten kommen bei Reiserückkehrenden zwar selten vor, dennoch sind derartige Infektionen auch im Einzelfall für die öffentliche Gesundheitsfürsorge als „High Consequence Infectious Diseases“ (HCID) bedeutsam [4].

Zu den relevanten Erregern aus dieser Gruppe gehören Lassa-, Ebola-, Marburg- und Krim-Kongo-hämorrhagisches-Fieber-Virus (CCHFV), aber auch einige südamerikanische Arenaviren (z. B. Junin-, Machupo-, Guanarito-, Sabia-Virus), das Kyasanur-Forest-, ­Alkhurma-, Rift-Valley- und Omsk-hämorrhagisches-Fieber-Virus sowie Gelbfieber-, Hantaan- und ­Puumala-Virus als Auslöser viraler hämorrhagischer Fieber (VHF) [4]. Auch Dengue-Fieber kann in Einzelfällen hämorrhagisch verlaufen. VHF können ­(Ausnahme: Hantaan- und Puumala-Virus) bereits nach einer maximalen Inkubationszeit von 21 Tagen sicher ausgeschlossen werden.

Schwer verlaufende respiratorische Infektionskrankheiten sind oft in definierten geografischen Regionen endemisch, etwa Middle East Respiratory ­Syndrome (MERS-Coronavirus; arabische Halbinsel und angrenzende Länder, insbesondere Saudi-­Arabien), Lungenpest (Madagaskar, Ost-/Zentral­afrika, Süd-/Südostasien, Südamerika, sporadisch USA), Hantavirus-Pulmonales-Syndrom (HPS; haupt­sächlich USA/Südamerika) sowie die hochpatho­gene avi­äre Influenza (A/H5N1, aktuell z. B. in den USA) [4]. Auch Kontakte zu Tieren oder Tierprodukten in den Reiseländern können potenzielle Risikofaktoren darstellen, z. B. dromedarische Kamele für MERS; Flöhe/Nagetiere bei der Lungenpest; Nagetiere für HPS; Fledertiere und „Bushmeat“ bei Ebola- und Marburg-Virus-Erkrankungen; Wasservögel und neuerdings auch Milchkühe in den USA für Influenza A/H5N1 [4].

Wenn sich aufgrund der Reiseanamnese und klinischen Präsentation (etwa Fieber mit hämorrhagischem Verlauf oder Dyspnoe) der Verdacht auf eine HCID ergibt, müssen unmittelbare Schutzmaßnahmen (adäquate persönliche Schutzausrüstung etc.) ergriffen und die Person isoliert bzw. separiert werden (Abb.). Nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist das Gesundheitsamt unverzüglich zu informieren (Tipp: amtsärztlicher Bereitschaftsdienst kann über die Leitstelle kontaktiert werden).

Das zuständige Gesundheitsamt spricht den offiziellen HCID-Verdacht aus und entscheidet in Rücksprache mit weiteren Institutionen wie dem Ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB, www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Biologische-Gefahren/STAKOB/arbeitskreis-stakob-node.html) sowie der zuständigen Landesgesundheitsbehörde über notwendige Maßnahmen (z. B. Isolationsstrategien, Dekontaminationsmethoden, Patientenabverlegung auf eine Sonderisolierstation, Nachalarmierung, Kontaktnachverfolgungen). Ein interaktives Online-Tool des Robert Koch-Instituts (https://multimedia.gsb.bund.de/RKI/Flowcharts/HCID-FS/#/) erleichtert die HCID-Evaluation.

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Erkennen abwendbar gefährlicher Verläufe

Bei allen Reiserückkehrenden mit Fieber sollte das Risiko eines abwendbar gefährlichen Verlaufs (potenzielle vitale Bedrohung) klinisch bzw. mittels etablierter Scores (z. B. qSOFA-Score) eingeschätzt werden. Hinweise auf eine schwere Erkrankung sind u. a. Petechien/Purpura, Zyanose, Meningismus, ­Peritonismus, Oligurie/Anurie oder akrale Nekrosen, ebenso laborchemische Auffälligkeiten wie Thrombozytopenie, Aneosinophilie, Hämolyse/Anämie, eine eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate (GFR), niedrige Sauerstoffsättigung, hohe Entzündungswerte, Transaminasenanstieg, signifikant ­erhöhte Laktat- und LDH-Werte [4]. Derart Betroffene sollten stationär aufgenommen und engmaschig (ggf. intensivmedizinisch) überwacht werden.

Auch ein stattgehabter Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet ist bis zu 4 Monate nach Rückreise ein anamnestischer Anhaltspunkt für einen abwendbar gefährlichen Verlauf – selbst bei Menschen, die sich nicht primär mit Fieber vorstellen – und muss daher innerhalb von 24 Stunden abgeklärt werden.

Eine verzögerte Diagnostik mit verschleppter Behandlung kann die Prognose verschlechtern. Gerade die Malaria tropica ist nach wie vor die häufigste ­Todesursache bei Reiserückkehrenden [6].  

‍Anamnese und Fieberverlauf

Erfragt werden sollten alle Symptome im zeitlichen Verlauf. Transiente Symptome wie Hautausschläge (z. B. bei Rickettsiosen, Dengue-Fieber, akute HIV-Infektion) oder ein biphasischer Krankheitsverlauf (etwa bei Leptospirose, FSME / TBE, HIV-Infektion) können Hinweise auf den Erreger geben [5]. Anhand spezifischer Inkubationszeiten (Tab.) kann eine weitere Eingrenzung der Differenzialdiagnosen erfolgen: Die minimale Inkubationszeit bei Malaria tropica beträgt 6 Tage. Andererseits ist die „maximale“ Inkubationszeit bei Malaria, viralen Hepatitiden, Tollwut, endemischen Mykosen und systemischen Geschlechtskrankheiten (z. B. HIV-Infektion, Syphilis) teilweise extrem variabel – mit Symptomausprägungen Monate bis Jahre nach der Infektion.

Die Aussagekraft eines typischen Fieberkurven­verlaufs wird in der Literatur meist überschätzt. Zum einen messen die Erkrankten oft nicht engmaschig und in adäquater Weise ihre Körpertemperatur, ­andererseits verschleiern Antipyretika und Antiinfektiva natürliche Fieberverläufe. Daher sollte man sich nicht auf die propagierten Temperaturkurven beispielsweise bei der Malaria tertiana (Spitzentemperaturen alle 48 Stunden) bzw. Malaria quartana (Spitzentemperaturen alle 72 Stunden) verlassen – zumal auch Mischinfektionen mit Durchbrechung der Periodizität vorkommen können. Auch ein inkrementelles („treppenförmiges“) Fieber mit mehr­tägigen Kontinua > 40 °C beim Typhus abdominalis oder der schlagartige Fieberbeginn bei einer Influenza sind nur als Indiz zu werten. Bei manchen ­Infektionen wie Typhus abdominalis, Brucellose oder Gelbfieber ist darüber hinaus häufig eine relative Bradykardie (inadäquater Anstieg der Herzfrequenz während des Fiebers) zu verzeichnen [4].

Klinische Befunde

Die Untersuchung beinhaltet den vollständigen ­körperlichen Status mit besonderem Augenmerk auf Haut- und Schleimhautveränderungen, Augenbefunden (z. B. Konjunktivitis, Hämorrhagien), Schwellungen der Lymphknoten sowie Vergrößerungen von Leber und Milz. Bei einigen Rickettsiosen (Afrikanisches Zeckenbissfieber, Tsutsugamushi-Fieber etc.) treten pathognomonische kutane Nekrosen ­­(Eschar, oder Tache noire) an den Vektor-Bissstellen auf.

Bei etwa 20 % der febrilen Reiserückkehrenden liegt ein „undifferenziertes Fieber“ (Fieber ohne Begleitsymptome – abgesehen von Allgemeinsymptomen wie Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit) vor [7,8]. Bei 14–35 % dieser Fälle ist eine Malaria die häufigste Ursache (bei Reisenden aus Subsahara-Afrika beträgt die Rate sogar 32–62 % [7]). Weitere bedeutende Erkrankungen, die mit undifferenziertem Fieber einhergehen können, sind unter anderem Dengue-, Oropouche- (in Südamerika, Panama, Karibik), Zika-Fieber, Typhus/Paratyphus, viszerale Leishmaniose, Amöben-Leberabszess, Rickettsiosen, systemische Mykosen und das Borrelien-Rückfallfieber [4].

Arthritogene Viren wie Chikungunya-, Sindbis- und Ross-River-Virus (in Australien, Papua-Neuguinea), aber auch ubiquitäre Pathogene wie Parvovirus B19 oder Epstein-Barr-Virus (EBV) sowie Hepatitis-B- und -C-Viren manifestieren sich häufig (auch) mit Gelenkbeschwerden als Leitsymptom, welches typis­cherweise über die akute (febrile) Phase hinaus persistiert.

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Beurteilung des Expositionsrisikos

Das Expositionsrisiko hängt von den bereisten Ländern und Regionen (einschließlich Transitländern), der Reise- und Unterkunftsart (z .B. Rucksackreise, Pauschalurlaub im Hotel), Reisedauer sowie Reiseaktivitäten (einschließlich Sexual- und Drogenanam­nese) ab. Auch Tierkontakte, Kontakte zu erkrankten Personen, Symptome von Mitreisenden, die Verpflegungssituation sowie Präventionsmaßnahmen (Reiseimpfungen, Vektorschutz, Malaria-Chemoprophylaxe, Kondomgebrauch) liefern wertvolle Informationen. Präventionsmaßnahmen sollten aber prinzipiell nicht dazu verleiten, bestimmte Erkrankungen auszuschließen: So bieten z. B. Reiseimpfungen und die Malaria-Chemoprophylaxe keinen vollständigen Schutz.

Bei fiebernden Reiserückkehrenden aus Subsahara-Afrika ist die Malaria tropica statistisch gesehen wahrscheinlicher, während bei Asienreisenden eher mit Dengue-Fieber und Typhus abdominalis zu rechnen ist [4]. Expatriates und Visiting Friends and Relatives (Migranten bzw. deren Nachkommen, die das Heimatland besuchen) haben im Vergleich zu anderen Touristen ein signifikant erhöhtes Malaria-Risiko [4].

Zwar gilt grundsätzlich, dass mit längerer Reisedauer auch das Infektionsrisiko steigt, andererseits stellt bereits ein 1-tägiger (auch nur wenige Stunden dauernder) Aufenthalt im Malaria-Endemiegebiet ein relevantes Expositionsrisiko dar. In Einzelfällen werden Tropenerkrankungen auch außerhalb der Endemiegebiete erworben (z. B. „Flughafen“-Malaria).

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Labordiagnostik

Zur Basisdiagnostik gehören Differenzialblutbild, ­Serum-Elektrolyte, Retentionsparameter, Leberwerte, Gerinnungsstatus und Entzündungswerte; je nach Klinik und Expositionsrisiko auch Hämolysepara­meter (z. B. bei Malaria-Verdacht) oder Muskelenzyme (z. B. bei V. a. Trichinellose, muskuläre Sarkozystose) [4]. Eine Eosinophilie kann auf eine invasive Parasitose (etwa Strongyloidiasis, Filariasis) hinweisen; eine ­Aneosinophilie ist bei entsprechender Klinik suggestiv für Typhus abdominalis [4]. Bei (ungeschützten) Sexualkontakten sollte eine umfassende STI-Dia­­gnostik (inkl. HIV-Screening) erfolgen.

Viele Infektionserkrankungen sind erst nach Ablauf der Inkubationszeit bzw. Präpatenzzeit oder nach Ausbildung spezifischer Antikörper detektierbar. ­Serologische Befunde müssen aber immer kritisch und kontextabhängig interpretiert werden. Wenn eine spezifische Diagnostik zu früh (oder zu spät) erfolgt, können falsch-negative Ergebnisse generiert werden. Der Goldstandard der Malaria-Diagnostik ist nach wie vor – und unabhängig vom Fieberverlauf – der mikroskopische Direktnachweis mittels Dickem Tropfen bzw. Blutausstrich (Schnelltests ­haben nur einen additiven Wert).

Grundsätzlich ist bei jedem unklaren Fieber auch die Anlage von Blutkulturen sinnvoll (z. B. Initialdia­gnostik bei Typhus abdominalis). Blut und Urin eignen sich auch als Untersuchungsmaterialien in der Frühphase vieler Arbovirosen (insbesondere Flavivirosen wie Dengue, West-Nil-Fieber). Stuhlkulturen können zur Diagnostik fieberhafter Diarrhöen oder (ab der 2. Krankheitswoche) bei Typhus abdominalis sinnvoll sein. Mittels Stuhlmikroskopie und spezifischen Antigen- oder PCR-Tests sind invasive ­Amöben nachweisbar.

Immer sind auch mögliche Simultaninfektionen zu berücksichtigen, sodass ggf. ein breiter Erreger­ausschluss erfolgen muss (z. B. bei Dengue-Fieber zusätzlich Malaria-Diagnostik, wenn Reisende auch in Malaria-Endemiegebieten waren).

Ggf. ist das Risiko für multiresistente Erreger bei Reiserückkehrenden zu beachten, sowohl hinsichtlich der Auswahl empirischer Antiinfektiva als auch zur Einleitung krankenhaushygienischer Maßnahmen (z. B. MRE-Screening, präemptive Isolierung) [4].

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Wenn keine Ursache gefunden wird

Bei etwa 20 % der fiebernden Reiserückkehrenden lässt sich keine Ursache finden [7,8]. Meist handelt es sich um einen gutartigen selbstlimitierenden Verlauf, bei dem ein pragmatisches Vorgehen angezeigt sein kann: etwa regelmäßige Wiedereinbestellung, Wiederholung der Basisdiagnostik oder auch die Durchführung alternativer Diagnoseverfahren (z. B. Malaria-PCR). Im Zweifelsfall und bei Risikopatienten und -patientinnen (z. B. Kinder, Schwangere, Immunsupprimierte) sollte zeitnah ein spezialisiertes Zentrum kontaktiert werden.