Xerosis cutis kann viele Ursachen haben, wobei eine gestörte Hautbarriere oder/und Lipidmangel eine große Rolle spielen. Die Patienten haben eine hohe Krankheitslast, wobei häufig der quälende Juckreiz im Vordergrund steht. Obwohl die Schübe weder in ihrem Schweregrad noch in ihrer Häufigkeit vorhersehbar sind, weiß man, dass hochwertige Basistherapien beide Parameter positiv beeinflussen können. Sie sollten fester Bestandteil der Therapie sein.
Häufig beschrieben und weit verbreitet ist die Xerosis cutis (Hauttrockenheit) als Symptom. Je nach Lebensalter sind zehn Millionen Deutsche betroffen. Beobachtet wird die Xerosis bei vielen internistischen/neurologischen Erkrankungen und bei altersabhängigen physiologischen Veränderungen, aber auch bei vielen chronischen Hauterkrankungen. Die Neurodermitis ist hier neben der Ichthyosis als Hauterkrankung mit zunehmender Inzidenz zu nennen. Der Pathomechanismus kann vielseitig sein. Entscheidend ist gerade beim atopischen Ekzem die Barrierestörung der Haut, die zur trockenen Haut und immensem Juckreiz (> Pruritus) führt. Die Krankheitslast, die als die Höhe der Krankheitsaktivität und Reduktion der Lebensqualität definiert ist, ist nicht zuletzt wegen der Chronizität sehr hoch. Die meisten Patienten haben eine leicht bis mittelschwere Form des atopischen Ekzems, wobei die Schubschwere und Häufigkeit nicht vorhersehbar sind. Durch die Stigmatisierung der Haut und nicht zuletzt durch den ausgeprägten Juckreiz beim atopischen Ekzem kommt es neben Komorbidität wie Rhinoconjunctivitis oder Asthma bronchiale auch gehäuft zu Depressionen und Angststörungen, was bei vielen Erkrankungen, die mit Juckreiz einhergehen, bekannt ist. Die Patienten sollten über die Erkrankung inklusive ihrer Triggerfaktoren/Ursachen und dem Management ausreichend informiert sein, um so der Schubintensität und -häufigkeit entgegenwirken zu können. Hierbei nimmt die Basispflege/-therapie einen hohen Stellenwert ein und tritt immer mehr in den Vordergrund.
Aber auch Patienten ohne atopisches Ekzem können unter trockener Haut leiden. Gerade im Alter bedingt durch den geänderten Pathomechanismus der Haut oder Grunderkrankungen wird die Haut trocken und meist tritt begleitend dazu Juckreiz auf.
Die Xerosis cutis tritt als Folge eines in der Epidermis auftretenden Lipidmangels auf. Als Untergruppen werden auch die atopische Xerodermie, die asymptomatische oder juckende Xerosis cutis, die Asteatosis und die Xerosis senilis im ICD-11 beschrieben. Neben der anlagebedingt auftretenden trockenen Haut kann die Xerosis cutis durch exogene Faktoren oder andere chronische Hauterkrankungen wie dem atopischen Ekzem oder der Ichthyosis auftreten. Auch internistische Erkrankungen oder Medikamente können eine Xerosis hervorrufen.
Der Begriff Atopie beschreibt die genetisch determinierte Bereitschaft des Organismus gegen bestimmte exogene Substanzen sensibilisiert zu werden und eine Erkrankung des atopischen Formenkreises zu entwickeln. Zum atopischen Formenkreis gehören neben der Neurodermitis die Rhinoconjunctivitis allergica (Heuschnupfen) und das allergische Asthma bronchiale. Häufig kommen Kombinationen des atopischen Formenkreises vor. Die Bereitschaft dazu wird vererbt. Sollten beide Elternteil Atopiker sein, liegt das Risiko, dass ein Kind erkrankt, bei ca. 60–80 %. Bei allen Erkrankungen des atopischen Formenkreises wird heute eine Basistherapie empfohlen.
Synonyme dieser Erkrankung sind Neurodermitis, atopische Dermatitis und endogenes Ekzem. Die Erkrankung ist eine chronische kontinuierliche oder chronisch-rezidivierende mit starkem Juckreiz einhergehende Hauterkrankung, die vorwiegend im Kindesalter auftreten kann (Kinder bis zu 17 %, Erwachsene bis 4 %). Tritt die Erkrankung bereits im Kindesalter auf, kann die Krankheitslast im Laufe des Lebens variieren oder nahezu vollständig sistieren, die Atopieneigung bleibt. Typisch für die Erkrankung ist eine Barrierestörung der Haut. Zum einen sind Filaggrin-Mutationen bekannt, die zu einer verminderten Bildung des natural moisturizing factors (NMF) führen. Zum anderen ist die Zusammensetzung der Hautlipide ähnlich wie bei den Ichthyosen pathologisch verändert. Beides führt zu trockener Haut, begleitet von immensem meist Antihistaminika-resistenten Juckreiz. Additiv sind Sekundärinfektionen v. a. mit Staphylokokken zu beobachten.
Bekannt ist, dass durch die gestörte Hautbarriere die Empfindlichkeit der Haut „gereizt“ zu werden, massiv erhöht ist. Als bekannte Faktoren sind beschrieben: Stress, relevante Allergene (Pollen, Hausstaubmilben), Parfum, Zigarettenrauch, virale Infektionen, Umweltreize, langes und zu heißes Duschen oder Baden führt zu einem vermehrten Wasserverlust und damit auch zum Trigger. Nahrungsmittelallergene (v. a. Kuhmilch und Eier) spielen vorwiegend im Kindesalter, pollenassoziierte Nahrungsmittelallergene bei Erwachsenen eine Rolle.
Patienten mit Xerosis cutis haben eine trockene, oft raue Haut mit verminderter Elastizität und vergröbertem Hautrelief. Die Xerosis tritt am gesamten Körper auf. Dabei sind Hautareale mit wenig Talgdrüsen besonders stark betroffen. Mit Ansteigen der Krankheitsaktivität treten auch Rötungen oder kleine Risse auf. Die Patienten klagen über Juckreiz und Spannungsgefühl. Dies führt zu einer reduzierten Lebensqualität.
Das Auftreten von rezidivierenden Ekzemen bevorzugt in beugebetonten Arealen (Prädilektionsstellen), die von trockener Haut und von immensem Juckreiz begleitet werden, sind wegweisend für das atopische Ekzem. Der Erkrankungsbeginn tritt frühestens ab dem dritten Lebensmonat ein. Gerade im Säuglingsalter sind die Effloreszenzen oft exsudativ, vorwiegend im Gesichts- und Halsbereich, aber auch am behaarten Kopfbereich (Milchschorf) sowie an sonstigen Beugenbereichen typisch. Der Windelbereich bleibt ausgespart. Später kommen ergänzend dyshidrosiforme Ekzeme im Bereich der Finger und Zehen hinzu. Rezidivierende Lidekzeme, die häufig nicht allergisch getriggert sind und ein verstärktes Auftreten im Halsbereich (Head-and-Neck-Dermatitis) aufweisen, sind häufige Subformen. Nach Abheilung treten typischerweise Hypopigmentierungen über einige Wochen auf (Pityriasis alba). Sogenannte Glanznägel sprechen für vermehrten Juckreiz (polierte Fingernägel durch Kratzen).
Die Diagnose Xerosis cutis ist klinisch leicht zu stellen. Hier sollten Auslöser und/oder Grunderkrankungen bei plötzlichem Beginn abgeklärt, vermieden oder behandelt werden. Treten neben der Xerosis auch chronisch rezidivierende Ekzeme auf, sollten laborchemisch IgE-Werte, ECP und gegebenenfalls eine Eosinophilie ermittelt werden. Bei Verdacht auf Allergien können im Rahmen der Atopie-Abklärung Prick- bzw. Epikutantests durchgeführt werden. Gerade bei Kindern sollte nur bei eindeutigem Verdacht auf Nahrungsmittelallergien eine Blutuntersuchung auf relevante Allergene oder die Überweisung an ein Zentrum für Provokationstests erfolgen.
Gerade in den vergangenen Jahren wurde gezeigt, dass die Basistherapie (früher: Basispflege) eine proaktive und präventive Funktion im Management des atopischen Ekzems besitzt. Aber auch für die Xerosis cutis ist sie die Therapie der ersten Wahl. Die Hautreinigung sollte möglichst schonend, wenig schäumend und mit kurzen und nicht zu heißen Bädern und Duschen erfolgen. Eine zweimalige Ganzkörperanwendung mit einer Basistherapie, die sowohl Lipide als auch Feuchtigkeitsfaktoren enthält, führt zu weniger Schüben und geringerer Intensität der Krankheitsaktivität. Additiv ist das Herausfinden und dann Meiden oder Reduzieren von Trigger- und Provokationsfaktoren oder Grunderkrankungen (bei alleiniger Xerosis) wichtig. Bei bestätigter Nahrungsmittelallergie ist eine professionelle Ernährungsberatung gerade bei Kindern unumgänglich, um unsinnige Diäten zu verhindern. Interdisziplinäre Patientenschulungen werden bei Patienten mit starker Krankheitslast in Zusammenarbeit mit Psychologen und Ernährungsberatern für alle Altersgruppen ergänzend empfohlen.
Die Stabilisierung und/oder der Aufbau der gestörten Hautbarriere ist die wesentliche Aufgabe der Basistherapie, unabhängig von Krankheitslast oder aktuellem Hautzustand, bei allen Formen der Xerosis. Die Basistherapie muss, wenn möglich, zweimal täglich erfolgen. Sie sollte angenehm in der Konsistenz und im Geruch sein und kann jahreszeitenabhängig adaptiert werden, wie beispielsweise im Winter reichhaltiger und im Sommer mehr hydratisierend.
Durch die Komplexität des Pathomechanismus und der Heterogenität des Symptombildes des atopischen Ekzems inklusive Xerosis, mit all ihren zu berücksichtigenden Trigger- und Provokationsfaktoren, sollte die Basistherapie so gewählt werden, dass sie für den Großteil der Patienten gut und einfach anwendbar sowie ggf. anpassbar ist. Neuere Untersuchungen zeigten, dass bei atopischen Säuglingen durch eine frühzeitige Basistherapie das Auftreten der Neurodermitis reduziert werden konnte. Hierbei sollten zur Prävention Hebammen und Gynäkologen bereits vor der Geburt unterstützend in das Management involviert werden. Wichtig ist, dass neben der Hydration der Haut auch die Lipidphase nach Applikation ein teilokklusiver Oberflächenfilm bildet, der den Wasserverlust minimalisiert. Dadurch wird die Barrierefunktion der Haut gestärkt. Reine Öle/Fette sind daher nicht empfehlenswert.
Die Auswahl der richtigen Grundlage richtet sich grundsätzlich nach dem Hautzustand und dem Erkrankungsstadium. Es gilt bei Krankheitsaktivität der Grundsatz „feucht auf feucht“, also wasserreiche Zubereitungen (Hydrogele, O/W-Emulsionen, O/W-Cremes) bei nässenden Hautstellen. Pasten und Schüttelmixturen mit hohem Zinkoxidgehalt wirken austrocknend und sekretbindend. Die Grundlagen der Basistherapie sollten so gewählt werden, dass sie möglichst die physiologische Hautbarriere nachbauen. Es sollten Kombinationen mit NMFs, Lipiden (Ceramiden, Phospholipiden), pflanzlichen Ölen/Fetten sowie additiv bei Bedarf hautberuhigenden und additiv juckreizlindernden Stoffen zur Anwendung kommen. Verordnungsbar sind Basistherapeutika bei Kindern bis zum zwölften Lebensjahr. Hier können Präparate mit Arzneimittelstatus und Rezepturen verordnet werden.
Um einen optimalen barriereaufbauenden/-schützenden Effekt zu erzielen, sollten je nach Lokalisation und Jahreszeit folgendes bei der Xerosis bedacht werden:
Grundlagen mit 10–90 % Wassergehalt sind möglich. Je trockener die Haut, um so fettreicher sollte die Grundlage sein (Winter höherer Fettgehalt). Ein zu hoher okkludierender Effekt (reines Fett/Öl) kann durch einen Wärmestau zur Progredienz des Juckreizes führen. In entzündeten Arealen sollten wasserreichere Basistherapeutika angewandt werden. Der Geruch sollte als angenehm empfunden werden, um die Adhärenz zu fördern. Besonders trockene Areale wie z. B. Fußsohlen und Handinnenflächen sind besonders mit lipidreichen Zubereitungen zu behandeln. Für behaarte Hautareale eignen sich wasserreichere Grundlagen wie z. B. Lotion, um Follikulitiden zu vermeiden und ein gutes Auftragen zu ermöglichen. Auf die ausreichende Menge des Basistherapeutikums pro Anwendung sollte hingewiesen werden. Grundsätzlich ist die Handflächen-Regel (1 % der Körperoberfläche) zu vermitteln. Eine Fingertip-unit (ca. 0,55 g) ist bei einmaliger Anwendung für zwei Handflächen ausreichend.
Basistherapeutika zur Anwendung der trockenen Haut und entzündlichen Dermatosen, wie atopisches Ekzem, sollten die Hautbarriere aufbauen und/oder erhalten.
Zu den natürlichen Feuchthaltefaktoren zählen wasserbindende Substanzen der Epidermis, die gerade bei der Xerosis, Altershaut oder auch beim atopischem Ekzem vermindert sind. Als bekanntester NMF ist der Harnstoff (2–10 %) neben Milchsäurederivaten und verschiedenen Aminosäuren, Pyrrolidoncarbonsäure besonders hervorzuheben. Zu bedenken ist, dass bei Kleinkindern, die unter atopischen Ekzemen leiden, Harnstoff manchmal nicht vertragen wird. Genauso wichtig sind Humectants (Feuchtigkeitslieferanten), die den transepidermalen Wasserverlust durch Substanzen wie Glycerin (5–20 %), Hyaluronsäure usw. verringern (s. Tab.).
Bei trockener Haut ist die Lipidmatrix der Hautbarriere oft unzureichend aufgebaut. Lipidreiche Inhaltsstoffe wie Ceramide, Sterole, Cholesterolderivate, Triglyceride sollten die Hautbarriere rekonstituieren.
Weitere Ölkomponenten sind natürliche spreitende Öle mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren wie Nachtkerzensamenöl, Olivenöl, Sonnenblumenöl. Sie dienen als Schutz, können aber in hohen Dosen komedogen wirken. Mineralöle dienen dazu, den Wasserverlust zu verhindern, was zu einer Wassererhöhung in der Epidermis führt. Die Diskussion der Kanzerogenität wird in den öffentlichen Medien immer seltener geführt. Hier besteht laut Bundesinstitut für Risikobewertung beim Einsatz auf gesunder Haut keine Gefahr, da durch technische Maßnahmen der Gehalt an kanzerogen aromatischen Verbindungen deutlich reduziert wurde. Auch spreitende Silikonöle dienen als Schutz.
Bei ausgeprägter Xerosis mit starkem Juckreiz sind Inhaltsstoffe wie Polidocanol, Menthol oder Palmitoylethanolamid hilfreich. Steht die angegriffene Hautbarriere mit Rötung/Erosionen im Vordergrund, sind antiinflammatorische Stoffe wie Dexpanthenol oder pflanzliche Inhaltsstoffe wie Licochalcone empfehlenswert. Gerade bei pflanzlichen Inhaltsstoffen werden immer wieder Diskussionen zur vermehrten Allergenität geführt. Bei guter Qualität der Inhaltsstoffe wird die Allergenität nicht bestätigt. In der aktuellen europäischen Leitlinie zum atopischen Ekzem wurde der neue Begriff „Emollients Plus“ geprägt. Darunter werden kosmetische Externe mit Inhaltsstoffen wie bakterielle Lysate aus Aquaphilus dolomiae oder Vitreoscilla filiformis sowie Junghafer genannt. Diese rufen spezielle Wirkungen beim atopischen Ekzem hervor.
Der Einsatz von Konservierungsmitteln ist in Kosmetika oft nicht vermeidbar. Sensibilisierungen werden diskutiert. Die Europäische Kommission entschied in diesem Zusammenhang die Konzentrationen von Parabenen zu senken. Ein sehr hohes allergenes Potenzial besitzen Isothiazolinone und sollten in Produkten, die eine längere Zeit auf der Haut verbleiben, nicht mehr empfohlen werden.
Emulgatoren können der Haut vorwiegend dann, wenn sie als wässrige Lösung verwendet werden, Lipide entziehen. Hier sollten nach heutigem Kenntnisstand vorwiegend Emulgatoren mit Ölphase angewendet werden.
Duftstoffe werden häufig als relevante Allergene diskutiert. Sind die Duftstoffe qualitativ hochwertig, kann ein Allergiepotenzial nur sehr selten bestätigt werden. Wichtig ist, dass gerade bei Basistherapeutika auf eine gute kosmetische Akzeptanz zu achten ist, um so die Adhärenz zu fördern. Denn viele Inhaltsstoffe haben einen unangenehmen Eigengeruch, der oft ausgeglichen werden muss.
FAZIT:
Die Hautbarriere ist bei Xerosis cutis und/oder vielen entzündlichen Dermatosen wie beim atopischen Ekzem angegriffen.
Durch eine geeignete Basistherapie kann die Hautbarriere wieder aufgebaut oder stabilisiert werden.
Die geeignete Zusammensetzung der Basistherapeutika sollte den Feuchtigkeits- und Fettgehalt der Epidermis durch fettende, hydratisierende und filmbildende Inhaltsstoffe stabilisieren. Ergänzend können juckreizstillende und/oder hautberuhigende Inhaltsstoffe eingesetzt werden. Die optimale Zusammensetzung kann situations-/jahreszeitenabhängig adaptiert werden.
Die Autorin
Prof. Dr. med. Petra Staubach-Renz
Fachärztin für Dermatologie
und Venerologie
Hautklinik und Poliklinik
Universitätsmedizin Mainz
Literatur bei der Autorin
Bildnachweis: ulimi (iStockphoto); privat
