Akne gehört zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch. Sie startet oft in jugendlichem Alter, in dem sich Menschen in einer vulnerablen kognitiven Entwicklungsphase befinden. Ohne die zügig eingeleitete, konsequente Behandlung kann die Erkrankung über Jahre chronifizieren und zu einer erheblichen Krankheitslast führen.

 Acne vulgaris gilt als die weltweit häufigste dermatologische Erkrankung. Wird schon eine Akneläsion zur Krankheit zugehörig gewertet, erfahren bis zu 95 % aller Jugendlichen eine Akne. Bei den meisten Patienten bildet sich die Akne häufig spontan nach der Pubertät zurück. Die Erkrankung ist aber nicht auf bestimmte Altersgruppen beschränkt und bei einem Teil der Patienten kann sie von der Adoleszenz bis ins Erwachsenenalter persistieren. In schweren Fällen hinterlässt sie entstellende Narben. Für die Patienten hat der frühe Beginn dieser Hauterkrankung erhebliche psychosoziale Auswirkungen. Oftmals leiden sie unter einem verminderten Selbstwertgefühl und Selbstbild, einer herabgesetzten Lebensqualität sowie gestörter sozialer Interaktion – mit potenziell gravierenden Folgen für die individuelle psychische, schulische oder beruflich-ökonomische Entwicklung.

‍

Häufiger in high-income Countries?

Aufgrund einer aktuellen Analyse, in der die Entwicklung der globalen Krankheitslast durch Acne vulgaris über den Zeitraum von 1990 bis 2019 betrachtet wurde, stellte man eine weltweit steigende Prävalenz fest. Dabei zeigten sich Frauen im Schnitt zwar stärker betroffen als Männer, aber der jährliche Zuwachs fiel beim männlichen Geschlecht größer aus, wodurch sich der Geschlechterunterschied verkleinerte. Die nach Alter standardisierten Raten für die krankheitsbezogene Belastung durch Akne schien in Hocheinkommensländern höher auszufallen. Deutschland gehört demnach zu den 23 Ländern weltweit, in denen die altersstandardisierte Prävalenz einer Akne im Jahr 2019 mit 61,3 bei mehr als 50 pro 1 000 Personen lag.

‍

Ursachen und Pathogenese

Akne wird heute als multifaktoriell bedingte chronisch-entzündliche Erkrankung der Talgdrüsenfollikel verstanden, die v. a. Gesicht und Nacken sowie die oberen Rumpfareale betrifft. Die Pathogenese der Akne wird zunehmend besser verstanden, wenn auch das genaue Zusammenspiel der involvierten Faktoren nach wie vor unklar ist. Als Schlüsselfaktoren, die die Entwicklung von Akne begünstigen, gelten eine follikuläre Hyperkeratose, die mikrobielle Besiedlung mit Cutibacterium acnes (vormals Propionibacterium acnes), eine übermäßige Sebumproduktion sowie komplexe inflammatorische Mechanismen, an denen sowohl das angeborene als auch das erworbene Immunsystem beteiligt ist.

‍

‍

Darüber hinaus spielen offenbar auch neuroendokrine Regulierungsmechanismen, Diäten sowie ­genetische und nicht hereditäre Faktoren eine Rolle. Androgene sind zudem bei der Zunahme des Talgdrüsenvolumens sowie der Talgproduktion involviert, sodass androgene (und andere hormonelle) Störungen, die auch medikamentös bedingt sein können (z. B. durch ältere hormonelle Kontrazeptiva), die Akne mitverursachen. Die meisten Aknepatienten weisen aber normale Hormonspiegel auf, infolgedessen eine endokrinologische Evaluation nur in Einzelfällen sinnvoll erscheint. Extern wird die Entwicklung einer Akne zum Beispiel durch eine Verschiebung des pH-Wertes der Haut bei Seifengebrauch oder die Verlegung der Hautporen durch exzessiven Gebrauch von Make-up / komedogenen Kosmetika und einen gewissen Ernährungsstil begünstigt.

‍

Klinische Diagnose

Die Diagnose der Akne wird klinisch gestellt. Die follikuläre Hyperkeratose führt zur Entwicklung von Mikrokomedonen, wenn Korneozyten im Infrainfundibulum des Talgdrüsenfollikels akkumulieren. Aus den Mikrokomedonen werden hautfarbene bis weißliche Papeln (bei geschlossenen Komedonen: Acne comedonica), die sich nach der Dilatation der Follikel zu offenen Komedonen entwickeln. Ein zentraler, Melanin einlagernder Hornpfropf erklärt die charakteristische schwärzliche Färbung. Abhängig von den vorherrschenden Effloreszenzen und deren Ausprägungsgrad lassen sich verschiedene Akneformen unterscheiden. Bei den meisten Patienten dominiert die entzündlich-immunologische Komponente (Acne papulopustulosa). Schwere Verläufe können in einer Acne conglobata resultieren, die durch multiple gruppierte Komedonen, entzündliche Papeln sowie eitrige Knoten gekennzeichnet ist und zur Ausbildung von Fisteln und Zysten neigt. Kommen ausgeprägte systemische Symptome wie Fieber, Arthralgien oder eine Leukozytose hinzu, liegt die (seltene) Acne fulminans vor. Sie betrifft häufiger männliche als weibliche Patienten (3 : 1) und tritt ­typischerweise im Alter von 13 bis 16 Jahren auf. Die Einteilung der Schweregrade und Klassifikation der Akneläsionen ist bislang nicht einheitlich definiert. Vielmehr stehen für das Assessment, das zur Beurteilung des Therapieverlaufs benötigt wird, mehrere Bewertungssysteme zur Verfügung. Eine wichtige Spätfolge der Akne stellt die Narbenbildung dar. Zudem können Hypo- oder Hyperpigmentierungen persistieren. Differenzialdiagnostisch sind medikamentöse Auslöser (Abb. 1), eine papulopustulöse Rosazea, bakteriell bedingte Follikulitiden (durch Staphylococcus aureus) sowie sonstige entzündliche Follikulitiden (durch Demodex-Milben oder den Hefepilz Malassezia furfur) auszuschließen. Der Verdacht auf eine medikamenteninduzierte Akne lässt sich oftmals über die Anamnese erhärten und ist gegenüber der klassischen Akne durch das eher plötzliche Auftreten monomorpher entzündlicher Papeln oder Pusteln (seltener Komedonen) im Gesichts- und Nacken­bereich gekennzeichnet. Hinweisgebend können ­zudem ein ungewöhnliches Alter bei Erstmanifestation und atypische Lokalisationen sein sowie der Rückgang der akne­i­formen Effloreszenzen bei Unterbrechung der betreffenden Medikation.

‍

Datenlage häufig unzureichend

Durch eine zügig einsetzende, konsequent durchgeführte Behandlung lässt sich oftmals eine gute Prognose erreichen und die Lebensqualität der Patienten verbessern. Ziele der Behandlung umfassen das Erreichen eines bestmöglichen Hautbildes und die Minimierung von Spätfolgen durch Aknenarben oder psychische Folgeerkrankungen. Die europäische Guideline for the Treatment of Acne mit letztem Update von 2016 (Langversion; im Januar 2021 abgelaufen) gab die verbesserte Behandlung und ­Adhärenz der Patienten, die verringerte Narbenbildung und die Vermeidung von Antibiotikaresistenzen als Zielsetzungen aus. Die deutsche S2k-Leitlinie zur Therapie der Akne, im Auftrag der Deutschen Derma­tologischen Gesellschaft in Kooperation mit dem Berufsverband Deutscher Dermatologen erstellt, ist seit mehr als fünf Jahren abgelaufen. Eine Aktualisierung ist bis Mitte des laufenden Jahres angekündigt – mit einer schwerpunktmäßigen Optimierung der Induktions- und Erhaltungstherapie sowie der Behandlung von Aknenarben. Allen Akne-Leitlinien gemeinsam ist, dass sie einer begrenzten Datenlage aufgrund nur weniger direkter Vergleichsstudien sowie dem Fehlen allgemein akzeptierter Definitionen von Schweregraden und einer nicht vorhandenen systematischen Klassifikation gegenüberstehen.

‍

‍

Welche Therapieoptionen bei wem?

Grundsätzlich wird zwischen einer topischen und einer systemischen Therapie unterschieden, wobei die topischen Therapieoptionen bei leichten bis ­moderaten Formen der Akne als Erstlinientherapie infrage kommen sowie als Kombinationsmedikation bei schweren Verläufen. Der Einsatz systemischer Therapeutika bleibt in der Regel der Initialtherapie der moderaten bis schweren Akne vorbehalten sowie Verläufen, die sich einer topischen Therapie gegenüber als refraktär erwiesen haben. Ähnlich wie in der deutschen und der europäischen Leitlinie stellt auch die aktuelle Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) von 2021 heraus, dass topische Kombinationspräparate als Monopräparate stärker wirksam sind und auch die Adhärenz verbessern können. Topisches Benzoylperoxid (BPO) wird als Alternative aufgeführt, wenn Kontraindikationen gegen fixe Kombinationspräparate bestehen oder topische Retinoide sowie Antibiotika nicht infrage kommen. Zudem wird der Einsatz seifenfreier Reinigungsmittel zweimal am Tag empfohlen – bei akneanfälliger Haut sowie als Teil der Erhaltungs­therapie. Anhaltspunkte für spezifische Diätempfehlungen fanden sich dem NICE zufolge bislang nicht. Leitlinienübergreifend werden bei moderaten bis schweren Formen der Akne orale Antibiotika (Tetrazykline der zweiten Generation wie Lymecyclin [in Deutschland nicht erhältlich] und Doxycyclin) ­ergänzend zur topischen Fixkombinationstherapie oder Azelainsäure als systemisches Therapeutikum der Wahl empfohlen. Übereinstimmend empfohlen wird auch der Einsatz von oralem Isotretinoin bei schwerer Akne (Acne conglobata / noduläre Akne). Bei schwangeren und stillenden Frauen ist systemisches Isotretinoin allerdings kontraindiziert. Topische ­Präparate, die bei diesen Patientinnen nicht eingesetzt werden sollten, enthalten Tetrazykline sowie Fixkombinationen mit ­Adapalen und BPO sowie ­Clindamycin und Tretinoin. Von der kombinierten Anwendung verschiedener topischer und oraler Antibiotika wird abgeraten. Zur Vermeidung einer Resistenzentstehung soll die Einnahme von Antibiotika auf zwölf Wochen begrenzt werden und eine längere Anwendung Ausnahmefällen vorbehalten bleiben. Monotherapien mit systemischen oder ­lokalen Antibiotika sollen aufgrund des erhöhten Resistenzrisikos ebenfalls vermieden werden. Ferner wird die photodynamische Therapie (PDT) in der NICE-Leitlinie bei moderater bis schwerer Akne als erwägenswert eingestuft, wenn andere Therapieansätze unwirksam, unverträglich oder kontraindiziert waren. Als evidenzbasierte Behandlungsoptionen für Aknenarben wurden Peelingverfahren, eine CO2-Laser-Monotherapie sowie der Einsatz eines CO2-Lasers nach Stanzelevation identifiziert. Die Therapiewahl muss patientenindividuell, auf die Klinik und den Vernarbungstyp zugeschnitten, erfolgen.

‍

Aktuelle Metaanalysen

Aufgrund einer vor Kurzem erstmals mit verschiedenen pharmakologischen und nicht pharmakologischen Interventionen durchgeführte Netzwerkmetaanalyse über 73 Studien hinweg kam man zu dem Schluss, dass die Kombination eines topischen Retinoids oder topischen Antibiotikums mit BPO bei leichter bis moderater Acne vulgaris hinsichtlich ­Nutzen-Risiko-Profil am besten abschnitt. Eine weitere Netzwerkanalyse ergab, dass die Datenlage auch für eine antibiotikahaltige topische vs. nicht antibiotikahaltige topische Therapie – ob in Mono- oder Kombinationstherapie – bei leichter bis moderater Akne wenig überzeugend wirkt.

Neue topische wie systemische Therapieansätze ­befinden sich in der Entwicklung, darunter das Antiandrogen Clascoteron, das in den USA für Kinder ab zwölf Jahren zugelassen wurde, sowie das kürzlich zugelassene topische Retinoid Trifaroten, das den Retinsäurerezeptor vom Gamma-Subtyp selektiv ­adressiert und bei Patienten ab zwölf Jahren indiziert ist, wenn im Gesicht und/oder am Rumpf viele Komedonen, Papeln und Pusteln bestehen. Nicht zuletzt empfiehlt es sich, einen allgemein- bzw. hausärztlich betreuten Patienten rechtzeitig an spezialisierte Fachärzte zu überweisen, um nicht nur einer Narbenbildung vorzubeugen, sondern auch anderweitigen Komorbiditäten. Relevante Ausgangssituationen sind in Abbildung 2 zusammengefasst.