Die überwiegende Zahl der Frauen ist in mindestens einer Lebensphase von Zyklusstörungen betroffen. Der Behandlungsbedarf als solches ergibt sich aus den Beschwerden oder einer mit der Zyklusstörung verbundenen Unfruchtbarkeit. Wir geben Tipps zur Abrechnung.
Drei wichtige Punkte kennzeichnen die Leitbeschwerden einer Zyklusstörung: das Ausbleiben der Blutung, eine Verlängerung bzw. Verkürzung des Zyklus oder Schmier- bzw. Zwischenblutungen. In Abhängigkeit zum zeitlichen Auftreten werden Vor- und Nachblutungen sowie Zwischenblutungen unterschieden. Je nach Ursache handelt es sich einerseits um hormonell bedingte (dysfunktionelle) Blutungen (Ovulationsblutung), andererseits um organisch bedingte Zusatzblutungen. Diese treten beispielsweise bei Vorliegen von Schleimhautpolypen oder einer Endometritis auf. Myome und die Endometriose der Gebärmuttermuskulatur sorgen eher für verstärkte und/oder verlängerte Blutungen, wohingegen Zusatzblutungen auch Anzeichen für ein Zervix- oder Endometriumkarzinom sein können.
Im Einzelnen werden folgende Störungen der Blutungen unterschieden:
1. Ausbleiben der Monatsblutung (Amenorrhoe)
2. Verkürzung der Menstruationszyklen
3. Verlängerung der Menstruationszyklen
Für das Ausbleiben der Monatsblutung sind in den meisten Fällen körperliche, psychische oder soziale Belastungen verantwortlich zu machen. Auch die Einnahme von Medikamenten kann eine Veränderung in der hormonellen Steuerung des Zyklus verursachen. Seltener sind es innere Erkrankungen oder genitale Fehlbildungen, die für das Auftreten einer Amenorrhoe verantwortlich zu machen sind. Verkürzte Menstruationszyklen (Polymenorrhoe) kommen häufig bei einem hormonellen Ungleichgewicht vor. Die Verlängerung der Menstruationszyklen ist häufig nach dem Absetzen der „Pille“ zu beobachten oder auch vor Beginn der Wechseljahre. Auch eine unzureichende Follikelreifung führt dazu, dass der Eisprung verspätet oder gar nicht stattfindet und sich die Blutung entsprechend verzögert.
Paragraf 5 der GOÄ legt fest, wie und in welchem Umfang der Faktor für die einzelnen Gebühren festzulegen ist. Danach ist in Abhängigkeit vom Umstand der Leistungserbringung, der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes ein Faktor zwischen dem 1-Fachen und dem 3,5-Fachen zu wählen. In der Regel darf eine Gebühr auch nur zwischen dem 1-Fachen und dem 2,3-Fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Beim Überschreiten des 2,3-Fachen des Gebührensatzes müssen entsprechende Besonderheiten vorliegen, die die Verwendung eines höheren Gebührensatzes begründen. Diese Besonderheiten müssen auch als Begründung in der Rechnung angegeben werden (s. Kasten).
Die Basis jeder Therapie von Zyklusstörungen ist das ärztliche Gespräch. In diesem wird neben der medizinischen Anamnese auch die psychosoziale Situation der Betroffenen näher betrachtet. Beratung und Betreuung sollen der Patientin (ggf. auch dem Paar gemeinsam) die Möglichkeiten der therapeutischen Maßnahmen eröffnen. Beim nächsten Termin werden der Patientin die Ergebnisse ausführlich erörtert. Bei fehlenden organischen Störungen und einem normalen Hormonstatus ist von einer eher psychisch induzierten Störung auszugehen. Die Therapie besteht in diesem Falle in therapeutischen Gesprächen. Diese können nach den GO-Nrn. 804 bzw. 806 GOÄ berechnet werden.
ParagraF 5 GOÄ
1 Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem 1-Fachen bis 3,5-Fachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
2 Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem 1-Fachen und dem 2,3-Fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-Fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
Für die weiteren Gespräche im Rahmen der sexualmedizinischen Beratung und Betreuung können je nach Gesprächsinhalt und Schwerpunkt verschiedene Leistungspositionen zur Abrechnung kommen.
Fallbeispiel
Schilddrüsenfehlfunktion und Zyklusstörung
32-jährige Patientin stellt sich wegen diffuser körperlicher Missempfindungen in der Praxis vor. Seit einigen Wochen sei sie sehr abgeschlagen, lustlos und müde. Das Arbeiten falle ihr schwer, sie habe Konzentrationsprobleme und beobachte auch ein Nachlassen der körperlichen Leistungsfähigkeit. Auf Befragen wird über eine Zunahme der beruflichen Stresssituation berichtet. Hinzukomme eine deutliche Gewichtsabnahme in den vergangenen Monaten von etwa 3–4 kg. Zusätzlich gibt die Patientin auch eine nachlassende Libido an. Die körperliche Untersuchung (176 cm / 79 kg / RR 130/65 / Puls 62) einschließlich der gynäkologischen und rektalen Untersuchung ergibt keinen pathologischen Befund. Zur Komplettierung der Diagnostik wird eine Blutentnahme durchgeführt. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sind Zyklusstörungen, Ausbleiben der Periode und Zwischenblutungen oft Folge einer unbehandelten Schilddrüsenunterfunktion. Auch Unfruchtbarkeit ist eine mögliche Folge, da die Hormonbildung in den Eierstöcken erschwert ist. Deshalb ist gerade die Schilddrüsenfunktionsdiagnostik bei dieser Symptomatik äußerst wichtig.
Diagnose
In der Blutuntersuchung zeigt sich eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose). Bei Verdacht auf eine Hypothyreose genügt zum Nachweis die Bestimmung von TSH und fT4. Handelt es sich um eine erworbene Hypothyreose werden ergänzend die Messung der TPO-AK (Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase) und der Tg-AK (Antikörper gegen Thyreoglobulin) sowie die bildgebenden Verfahren Sonografie und Schilddrüsenszintigrafie mit Tc-99m-Pertechnetat empfohlen.
Weiteres Vorgehen
Die Blutwerte der Patientin liegen bis auf ein erhöhtes TSH und ein erniedrigtes fT4 im Normbereich. Die Hormonkonstellation und die körperliche Symptomatik weisen auf das Vorliegen einer Hypothyreose hin.
Das Ergebnis und die Auswirkung der Schilddrüsenfunktionsstörung auf die weibliche Hormonsituation wird mit der Patientin eingehend erörtert, eine sonografische Untersuchung der Schilddrüse durchgeführt und die Substitutionstherapie mit L-Thyroxin eingeleitet. Bei Schilddrüsenfehlfunktionen können gelegentlich auch psychophysische Reaktionen auftreten, die vordergründig an eine psychische Störung denken lassen. Insofern ist differenzialdiagnostisch auch eine entsprechende Diagnostik und ggf. Therapie notwendig. Die Abrechnung der ggf. notwendigen psychischen/psychiatrischen Differenzialdiagnostik kann über die Gebühren nach den GO-Nrn. 801 (Erhebung des psychophysischen Zustand) und 804 (Psychiatrische Behandlung durch eingehendes therapeutisches Gespräch) erfolgen. Bei psychosomatischen Störungen wäre auch an die Gebühr nach GO-Nr. 849 (Psychotherapeutische Behandlung bei psychoreaktiven, psychosomatischen oder neurotischen Störungen, Dauer mindestens 20 Minuten) zu denken.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
Bildnachweis: privat
