Bei der Psoriasis handelt es sich um eine Systemerkrankung in Form einer nicht infektiösen entzündlichen Dermatose. Sie kann einen sehr unterschiedlichen Verlauf nehmen. Dieser Artikel zeigt verschiedene Abrechnungsmöglichkeiten rund um die Therapie auf.
Typisch für die Psoriasis sind die stark schuppenden, punktförmigen bis handtellergroßen Hautveränderungen, sowie Veränderungen an den Nägeln. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten von Knien und Ellenbogen. Weiterhin sind vor allem die Kopfhaut und die Analfalte häufig betroffen. In Abhängigkeit von Größe, Art und Lokalisation werden verschiedene Erscheinungsformen der Psoriasis unterschieden. Ungefähr 20 % der Betroffenen weisen zusätzlich Gelenkbeschwerden auf. Bei der sogenannten Psoriasis-Arthritis verursacht die chronisch-entzündliche Erkrankung zusätzlich zu den typischen Merkmalen der Haut auch Gelenkschmerzen. Dabei zeigt sich, dass die entzündlichen Veränderungen an der Haut wie auch an den Gelenken nicht immer gleichzeitig auftreten. Oft zeigen sich die chronisch-entzündlichen und schuppenden Hautveränderungen Jahre bevor es zur Gelenkbeteiligung kommt.
Zur Ermittlung des Schweregrades der Psoriasis dient als Index der PASI-Score (Psoriasis Area and Severity Index). Dieser bewertet das Ausmaß der Symptome Erythem (Rötung), Infiltration und Schuppung sowie das Ausmaß der von diesen Symptomen betroffenen Körperoberfläche für die Regionen Kopf, Arme, Rumpf und Beine. Mit PASI 50, 75 oder 90 wird der Prozentsatz an Patienten angegeben, die zu einem bestimmten Zeitpunkt eine mindestens 50, 75 bzw. 90%ige Besserung des PASI erreicht haben. Im Allgemeinen unterscheidet man zwischen Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Erkrankung. Dabei gilt es zu beachten, dass es im Grunde keine einheitlichen Kriterien gibt, die eine sichere Abgrenzung ermöglichen. Wird der Schweregrad der Psoriasis allein über die betroffene Körperoberfläche definiert, ist von einer mittelschweren bis schweren Erkrankung dann auszugehen, wenn mehr als 10 % der Körperoberfläche betroffen sind.
Der Verlauf der Psoriasis ist individuell sehr unterschiedlich. Typisch ist der Verlauf in Schüben, wobei das klinische Bild durchaus auch über Jahre hinweg sehr gleichförmig sein kann. Durch die unterschiedliche Ausprägung des Krankheitsbildes muss das Therapiekonzept an jeden Patienten auch individuell angepasst werden.
Psoriasis pustulosa generalisata ist eine spezielle Form der Psoriasis. Diese macht eine intensive Therapie einschließlich innerlicher Anwendungen notwendig, ansonsten zeigt sie einen schwerwiegenden, auch tödlichen Verlauf. Bei der Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris Typ Barber zeigen sich die typischen Hautveränderungen, bei insgesamt gutem Allgemeinbefinden, nur an Händen und Füßen. Die Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) tritt typischerweise an den Akren auf. Betroffen sind neben den Fingern, Zehen, Händen und Füßen auch Nase, Kinn, Augenbrauen- und Jochbögen.
Besonders bei jüngeren Psoriasis-Patienten ist es wichtig, auch auf Komorbiditäten zu achten. So sollten metabolische Störungen mittels Laboruntersuchungen abgeklärt und deren weitere Behandlung durch den Hausarzt sichergestellt werden. Bei Verdacht auf das Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren (Hypertonie, Lipidämie, Übergewicht, Diabetes mellitus) sollte der Patient zur Abklärung direkt an den Hausarzt weitergeleitet werden.
FALLBEISPIEL
Ein 22-jähriger, übergewichtiger Patient (181 cm, 106 kg, Blutdruck 160/95 mmHg) berichtet über einige kleine, auffallend schuppende Hautstellen an Ellbogen und Knien. Er habe diese schon seit seiner Schulzeit, seit etwa sechs Monaten würden diese Stellen jedoch zeitweise größer. Er habe auch das Gefühl, dass diese sich entzündet hätten, da sie eine wechselnd starke Rötung aufweisen würden. Anamnestisch gibt der Patient an, immer gesund zu sein, Medikamente nehme er keine ein. Bei der Untersuchung im Zuge dieser ersten Vorstellung zeigen sich an den Ellenbogen, den Knien und am Steißbein typische psoriasisforme Effloreszenzen. Die Psoriasis-Phänomene fielen sämtlich positiv aus. Neben einigen Naevi und zwei axillären Fibromen waren keine weiteren Auffälligkeiten der Haut festzustellen. Die Naevi wurden videodokumentiert. Wegen der fraglichen kardiovaskulären Begleiterkrankungen und dem grenzwertig erhöhten Blutdruck wurde noch eine Blutentnahme durchgeführt, um ggf. eine metabolische Störung festzustellen bzw. auszuschließen. Da die typischen Psoriasis-Phänomene positiv ausgefallen sind, wird die Diagnose der Psoriasis als gesichert angesehen. Die Diagnose sowie die therapeutischen Möglichkeiten werden dem Patienten ausführlich erklärt. Zudem werden exogene Einflüsse, Hautpflege und der Einfluss von Nahrungsmitteln auf die Hautveränderungen erörtert. Wegen der Dicke der Schuppenschicht wird zuerst mittels Salbenverbände behandelt. Als Wirkstoffe dienen Salicylsäure, Harnstoff und Milchsäure. Die Beseitigung der dicken Schuppenschicht ist notwendig, damit die später applizierten Wirkstoffe auch bis zu den lebenden Hautzellen gelangen. Das Anlegen der Salbenverbände wird erklärt und ein Kontrolltermin in einer Woche vereinbart.
Die nächste Konsultation dient der Therapiekontrolle sowie der Einleitung der eigentlichen Therapie mit Arzneistoffsalben. Es werden die entsprechenden Salbenverbände angelegt.
Bei der nächsten Konsultation nach weiteren zwei Wochen, die genau denselben Leistungsumfang wie die zweite Konsultation umfasst, muss aus betriebswirtschaftlichen Überlegungen auf die Berechnung des Verbandes/der Verbände verzichtet werden, auch wenn es mehrere Verbände sein sollten. Denn jetzt würde neben dem Verband nach Nr. 200 weder die Beratung nach Nr. 1 noch die symptombezogene Untersuchung nach Nr. 5 berechnet werden können. Insofern würde nur die Nr. 200 ggf. mehrfach berechnungsfähig sein. Damit ist es betriebswirtschaftlich günstiger, die Erörterung nach Nr. 3 in Kombination mit der symptombezogenen Untersuchung nach Nr. 5 abzurechnen und auf die Berechnung der Verbände zu verzichten. Wegen des gesamten Zeitaufwandes können Sie jedoch einen höheren Faktor bei der Berechnung der Nr. 3 geltend machen.
Die Kriterien zur Auswahl der Therapie sind vielschichtig. Ein individuelles Abwägen und Gewichten einzelner für die Therapieauswahl relevanter Aspekte muss immer vorgenommen werden. Vor allem die Tatsache, dass es sich bei der Psoriasis um eine genetisch mitbedingte Erkrankung handelt und eine Gentherapie bisher nicht verfügbar ist, ist zu berücksichtigen, dass durch andere Arten von Behandlung keine Heilung, sondern lediglich eine Linderung der Symptome zu erwarten ist. Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie und wenn therapeutisch vorgegangen wird, welche Form der Therapie einzusetzen ist, bleibt eine Einzelfallentscheidung.
In der GOÄ stehen für die zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten der Psoriasis entsprechende Einzelleistungen zur Abrechnung zur Verfügung. Die speziellen Leistungen der Phototherapie mit selektivem UV-Licht lassen sich mit der GO-Nr. 567 GOÄ berechnen, die der Photochemotherapie (z. B. PUVA) mit der GO-Nr. 565.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
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