Aktinische Keratosen sind Vorstufen des Plattenepithelkarzinoms bzw. ein ganz frühes Plattenepithelkarzinom und zeigen sich als rötliche, manchmal auch hautfarbene, fest haftende Rauigkeiten der Hautoberfläche. Sie entstehen durch die Einwirkung von UV-Strahlen auf die Haut. Damit tauchen aktinische Keratosen ausschließlich an dem Licht ausgesetzten Hautarealen auf. Das ist vorwiegend im Gesicht, an den Handrücken, den Unterarmen oder auf der unbehaarten Kopfhaut (Glatze).

Anfangs lassen sich die Hautveränderungen nur schlecht erkennen. Als Hauptmerkmal kann die flächenhafte Rauigkeit gelten. Die befallenen Hautareale fühlen sich ähnlich wie Schmirgelpapier an. Da sie im Verlauf in ein Plattenepithelkarzinom übergehen können, sollten sie grundsätzlich einer Behandlung zugeführt werden. Dabei kommen ­Methoden zum Einsatz, die auch beim Basalzellkarzinom angewendet werden, wie die Operation, die Kältetherapie (Kryotherapie) mit flüssigem Stickstoff, die Lasertherapie und die photodynamische Therapie (PDT). Welche Therapie letztendlich angewandt wird, hängt von vielen Faktoren ab. ­Natürlich steht an erster Stelle die Anzahl der ­Tumoren, ihre Größe, Dicke und Lokalisation. Aber auch der Wunsch des Patienten spielt bei der ­Therapieentscheidung eine Rolle.

Auch wenn das Hautkrebsscreening als solches keine Leistung der privaten Krankenversicherung (PKV) ist, erscheint es aus medizinischen Erwägungen sinnvoll, den privat versicherten Patienten eine Hautkrebsvorsorge anzubieten und diese als Ausschlussdiagnostik bei fraglichen Hautveränderungen zu dokumentieren. Auch wenn beim privat versicherten Patienten die Bestimmungen des Hautkrebsscreenings des Gemeinsamen Bundesausschusses keine Gültigkeit haben, ist es durchaus legitim, sich zumindest daran zu orientieren und eine solche Hautkrebsvorsorge jedes 2. Jahr, in medizinisch begründeten Fällen auch jährlich, anzubieten. Finden sich bei der Untersuchung verdächtige Hauterscheinungen, ist eine Probeexzision oder bei kleineren Arealen sofort die komplette Exzision durchzuführen.

‍

‍

Der Fall
Dunkler werdende persistierende Hautveränderung

Eine 61-jährige Patientin stellt sich wegen einer Hautveränderung am rechten Unterarm vor. Die Veränderung habe sie schon seit 4 bis 5 Monaten, jetzt sei sie doch etwas verunsichert, da die Hautveränderung dunkler geworden sei. Ansonsten ist die normgewichtige Patientin bisher immer gesund gewesen.

Vor knapp einem Jahr wurde eine Gesundheitsvorsorge beim Hausarzt durchgeführt, die vollkommen unauffällig war. Die Patientin wird auf die Möglichkeit des Hautkrebsscreenings angesprochen und die entsprechende Untersuchung der Haut auf mögliche suspekte Veränderungen durchgeführt. Dabei zeigte sich die vorbeschriebene Hautveränderung, die möglicherweise als aktinische Keratose einzustufen war. Weiterhin fanden sich multiple Naevi, vor allem am Rücken, eine hell pigmentierte ca. 5 mm große erhabene Veränderung am Unterschenkel, die auflichtmikroskopisch als Histiozytom anzusehen war, sowie zwei kleine Hämangiome periumbilikal.

Axillär fanden sich einige Fibroma pendulans und am Kopf einige nur wenige Millimeter große hyperkeratotische Effloreszenzen. Es wurde eine videosystemgestützte Untersuchung zur Dokumentation durchgeführt.

Die Dignität der Veränderungen sowie die Notwendigkeit einer Exzision werden mit der Patientin erörtert. Anschließend erfolgte die komplette Exzision und Einleitung der histologischen Untersuchung zur Diagnosesicherung.

Für die ausführliche Beratung bei der ersten Konsultation käme eigentlich die GO-Nr. 3 zur Abrechnung, die jedoch neben anderen Leistungen (mit Ausnahme der Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 und 801) nicht berechnungsfähig ist. Deshalb wird die GO-Nr. 1 mit erhöhtem Faktor abgerechnet. Es stellt sich immer wieder die Frage nach der Berechnungsfähigkeit der Dermatoskopie nach GO-Nr. 750 neben der Videoskopie nach GO-Nr. 612 A. Diesbezüglich gibt es keine Ausschlussbestimmung in der GOÄ. Der Ausschluss lässt sich bei Untersuchung einer einzelnen Hautveränderung nachvollziehen, da die auflichtmikroskopische Untersuchung teilweise Leistungsbestandteil der Videoskopie ist.

Das ist in § 4 GOÄ Abs. 2a niedergelegt. Dort heißt es: „Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet.“

Werden jedoch unterschiedliche Hautareale nach beiden Verfahren untersucht oder ergibt sich aus der dermatoskopischen Untersuchung die Notwendigkeit für die Durchführung einer Videoskopie,

so sind beide Untersuchungsverfahren durchaus nebeneinander berechnungsfähig. Beide Leistungen sind pro Sitzung jedoch nur einmal berechnungsfähig. Die aufwendige Untersuchung und/oder Video­skopie mehrerer Hautveränderungen lässt sich nur über den Gebührenrahmen durch die Anwendung eines entsprechend gesteigerten Faktors geltend machen.

Zur Befundkontrolle und Erörterung des histologischen Ergebnisses wird ein Termin vereinbart. Dazwischen finden 2 Wundkontrollen statt. Hierbei ist auf die Allgemeine Bestimmung B2 zu achten. Danach sind Leistungen nach den Nrn. 1 und/oder 5 neben Leistungen der Abschnitte „C“ bis „O“ nur einmal im Behandlungsfall abzurechnen. Insofern wird man aufgrund der unterschiedlichen Bewertung auf die Berechnung des Verbands nach GO-Nr. 200 zugunsten der Berechnung der symptombezogenen Untersuchung nach GO-Nr. 5 und der Beratung nach GO-Nr. 1 verzichten.

Bei der nächsten Konsultation findet schließlich die ausführliche Befundbesprechung statt. Vor allem die Hautpflege und der Schutz vor UV-Strahlung werden eingehend mit der Patientin erörtert.