Malaria ist weltweit die häufigste lebensbedrohliche Infektionskrankheit. Daher wird intensiv geforscht: Plasmodium knowlesi wurde als neue Erregerform identifiziert, einige pathophysiologische Vorgänge wurden entschlüsselt, die Empfehlungen zur Chemoprophylaxe geändert – und es gibt jetzt eine Impfung gegen Malaria.
Auch wenn sie in Mitteleuropa nur selten ist: Malaria ist laut WHO mit mehr als 200 Millionen Erkrankten pro Jahr eine der häufigsten Infektionskrankheiten der Welt. Weltweit sterben jährlich ca. 600 000 Menschen an Malaria. Und mit der Corona-Pandemie sind weitere 13 Millionen Fälle und 63 000 Malaria-Tote hinzugekommen.
Erreger der Malaria sind von der Anopheles-Mücke übertragene Plasmodien. Es werden 5 Varianten unterschieden: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae und das erst seit einigen Jahren bekannte Plasmodium knowlesi.
Tod durch Malaria tropica
Der Verlauf unterscheidet sich etwas je nach verursachendem Plasmodium – vor allem in der Frequenz der Fieberanfälle, die der Erkrankung auch den Namen „Wechselfieber“eingetragen hat. Die Fieberperiodik beruht auf dem Entwicklungszyklus der Erreger im Organismus.
Bei der durch Plasmodium falciparum hervorgerufenen Malaria tropica treten die Fieberschübe allerdings nicht periodisch auf, was die Diagnostik erschwert. Doch nicht nur deshalb ist die häufigste und lebensbedrohliche Malariaform am gefährlichsten: Etwa 70 % aller Malaria-Todesfälle gehen auf die Plasmodium-falciparum-Infektion zurück.
Zum Tode führen außer dem hohen Fieber vor allem die ausgeprägte Anämie, die per Hämolyse ein akutes Nierenversagen nach sich ziehen kann, Atembeschwerden und die Mikrozirkulationsstörungen, die sich im Zentralnervensystem (ZNS) als Bewusstseinsstörungen bis zum Koma manifestieren können.
Gefährliche Anämie
Hohes Fieber birgt schon ein hohes Sterberisiko, aber Malaria ist zudem durch andere pathophysiologische Vorgänge lebensgefährlich: Im Verlauf der Infektion vermehren sich die Erreger in den roten Blutkörperchen, bis diese platzen. Dabei werden außer den Plasmodien-Vorläufern – den Merozoiten – auch Toxine freigesetzt, die ihrerseits wieder zur verstärkten Zytokinproduktion führen. Diese Entzündungsmediatoren sind hauptsächlich die Verursacher für den Fieberanstieg und die Hypoglykämie. Bei einer hohen Parasitenzahl im Blut kommt es zur Lyse der Erythrozyten.
Außer der Hämolyse trägt auch noch ein weiterer Umstand zur Anämie bei: Während der Infektion wird vermehrt TNF-α freigesetzt. Dieses Zytokin dämpft die Erythropoese im Knochenmark. Ergebnis von Erythrozytenverfall und eingeschränkter Neubildung: schwere Anämie, von der besonders Säuglinge und Kleinkinder betroffen sind.
Noch eine weitere Komplikation kann durch die massive Hämolyse getriggert werden: der hohe Hämoglobinspiegel im Blut führt zur Hämoglobinurie, die wiederum ein akutes Nierenversagen auslösen kann.
Mikrozirkulationsstörungen gehen aufs Hirn
Bei einer Infektion mit Plasmodium falciparum werden nicht nur Zytokine ausgeschüttet, es werden auch andere Proteine wie Pf EMP1 (Plasmodium falciparum infected erythrocyte membrane protein 1) produziert. Durch dieses Eiweiß binden infizierte Blutkörperchen ans Gefäßendothel und verstopfen somit die kleinen Gefäße. Die damit verbundene verminderte Sauerstoffversorgung hat vor allem im ZNS fatale Folgen: Bewusstseinsstörungen bis zum Koma – von dem besonders Kleinkinder bedroht sind. Dabei sind plötzliche Wechsel der Bewusstseinslage ohne Vorzeichen möglich. Darüber hinaus kann es zu einer langsamen Eintrübung der Betroffenen kommen. Zudem können bei zerebraler Malaria neurologische Herdsymptome wie Lähmungen oder Krampfanfälle auftreten.
Atemnot bei Malaria
Zu den weiteren schwerwiegenden Komplikationen gehören Atembeschwerden, die bei bis zu 25 % der Erwachsenen und 40 % der Kinder mit schwerer P.-falciparum-Malaria auftreten. Obwohl es bei Kleinkindern mit schwerer Malaria selten ist, kommt es bei 5–25 % der Erwachsenen und bis zu 29 % der Schwangeren zum akuten Atemnotsyndrom.
Malaria wieder häufiger in Deutschland
In Deutschland war die Inzidenz von Malaria während der Corona-Pandemie rückläufig. So wurden 2019 etwas über 1 000 Malaria-Fälle gemeldet, 2020 waren es weniger als 400. Doch die Zahlen steigen wieder: 2022 wurden dem RKI 768 Malaria-Kranke gemeldet. Fernreisen und somit auch die Reiseberatung in Arztpraxen dürften demnächst also wieder häufiger gewünscht werden.
Die wichtigste prophylaktische Maßnahme gegen Malaria ist nach wie vor der Mückenschutz. Weil sich mit Moskitonetzen und Mückensprays die Gefahr einer Übertragung von Plasmodien durch die Anopheles-Mücken nicht gänzlich vermeiden lässt, ist in Gebieten mit mittlerem oder hohem Infektionsrisiko eine Chemoprophylaxe angezeigt, z. B. mit der Wirkstoffkombination Atovaquon/Proguanil, die auch als Generikum zur Verfügung steht. Das Prophylaxe-Präparat ist für die Dauer von einem Jahr und in angepasster Dosierung für Kinder ab einem Körpergewicht von 11 kg zugelassen. Die Anwendung wird vor allem dann zur Prophylaxe und Behandlung akuter, unkomplizierter Malaria empfohlen, wenn Resistenzen von P. falciparum gegenüber anderen Malariamitteln bestehen können.
Impfung noch nicht für Touristen
Seit 2015 gibt es eine Impfung gegen P. falciparum. Derzeit ist nur der Malaria-Impfstoff RTS,S/AS01 zugelassen, dessen Effektivität im Vergleich zu anderen Vakzinen – z. B. gegen Grippevirus oder Polio – niedrig ist. Dennoch ist er ein enormer Fortschritt für die Bewohner der Endemiegebiete. Bei den ersten Pilotversuchen mit dem Impfstoff in Ghana, Kenia und Malawi wird besonders auf die Kindersterblichkeit geachtet: In den Gebieten, in denen RTS,S/AS01 eingesetzt wurde, sind laut WHO 30 % weniger Kinder an Malaria gestorben als zuvor, und schwere Verläufe wurden seltener registriert. Aufgrund dessen empfahl die WHO 2021 die breite Anwendung von RTS,S/AS01. Seit Januar dieses Jahres läuft in Kamerun die weltweit erste Impfkampagne gegen Malaria mit dem Impfstoff.
Aber es ist noch mehr in der Pipeline: Im Oktober 2023 hat die WHO den an der Universität Oxford (Großbritannien) entwickelten Impfstoff „R21/Matrix-M” zur Malaria-Prophylaxe empfohlen. Somit ist er der zweite Malaria-Impfstoff mit WHO-Empfehlung. Er wirkt gegen P. falciparum, und ähnelt auch sonst sehr stark dem Impfstoff RTS,S. Momentan ist die Malaria-Impfstoffentwicklung sehr in Bewegung: Neben RTS,S und R21 gibt es noch weitere Malaria-Impfstoffkandidaten, die derzeit umfangreich klinisch getestet werden. So forschen gegenwärtig gleich mehrere Unternehmen an Vakzinen auf mRNA-Basis.
