Für die Myomtherapie steht Ihnen in der täglichen gynäkologischen Praxis inzwischen ein großes Spektrum effektiver Behandlungsoptionen zur Verfügung. Vor dem Hintergrund der zahlreichen verfügbaren Verfahren stellt sich die Frage, welche Methode im individuellen Fall angemessen und zielführend ist.

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Der Fall

Bei der 48-jährigen Patientin ist ein Uterus myomatosus seit vielen Jahren bekannt. Daraus resultiert eine sekundäre Anämie mit einem Hämoglobinwert von 7,0 g/dl. Die Patientin hat zwei gesunde Kinder per sectio entbunden und ist normalgewichtig.

Die Patientin stellt sich in der Praxis wegen Hypermenorrhö und Polymenorrhö vor. Die Blutungsdauer liegt bei sieben Tagen, die Blutungen sind sehr stark. Vor drei Monaten hatte sie eine Hysteroskopie und Abrasio mit einem unauffälligen histologischen Befund. Im Ultraschall stellen sich multiple Myome dar mit 1,2; 0,9 und 1,1 cm im Bereich der Vorderwand sowie ein 4,5 cm großes transmurales Myom FIGO 2–5 im Fundusbereich.

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Die Patientin äußert den Wunsch nach Organerhalt. Die Unterbauchbeschwerden sind relativ gering, sie benötigt keine Analgetika. Im Vordergrund stehen die myomassoziierten Blutungsstörungen. Die Patientin hatte sich vorab informiert und sprach von sich aus die transzervikale Radiofrequenzablation an. Allerdings wäre dafür nur das größere der Myome geeignet, nicht die multiplen kleinen Myome. Da sie definitiv keine Hysterektomie wünscht, entscheidet sie sich nach der Aufklärung für eine medikamentöse Relugolix-Kombinationstherapie (Ryeqo®).

Sie beginnt die Behandlung am vierten Zyklustag. Nach drei Monaten stellt sie sich wieder in der Sprechstunde vor. Die Myomgrößen sind unverändert, die Blutungen sind aber deutlich rückläufig und der Hämoglobinwert ist auf 10,1 gestiegen. Die Patientin hat im vergangenen Monat nur noch an fünf Tagen geblutet und beschreibt die Blutungsstärke als minimal. Die Frage nach Nebenwirkungen beantwortet sie mit keine.

Beim Kontrolltermin nach 12 Monaten ist die Patientin komplett blutungsfrei. Das Myomvolumen ist um ca. 10 % reduziert. Die Patientin ist sehr zufrieden mit der Therapie und beabsichtigt, diese bis zum Eintritt in die Menopause fortzuführen.

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Diskussion

Bei Patientinnen mit multiplen Myomen und dem Wunsch nach Organerhalt ist die Relugolix-Kombinationstherapie (Relugolix-CT) gerade in der Perimenopause eine sehr gute Alternative. Bei multiplen kleinen Myomen – wie in diesem Fall – haben auch die organerhaltenden operativen Verfahren ihre Einschränkungen. Der rasche Anstieg des Hämoglobinwerts bestätigt die Effektivität der Therapie bei Hypermenorrhö. Die von der Patientin berichtete Steigerung der Lebensqualität dürfte auch in Zukunft die Therapieadhärenz fördern.

Der hier beschriebene Einzelfall bestätigt im Prinzip die Ergebnisse der beiden internationalen, multizentrischen, doppelblinden und randomisierten ­Studien LIBERTY 1 (L1) und 2 (L2). In diesen zulassungs­relevanten Studien und der Verlängerungsstudie über 52 Wochen wurden Wirksamkeit und Sicherheit der Relugolix-CT untersucht [1,2]. Insgesamt 770 Patientinnen (Verlängerungsstudie 363) mit myombedingten starken menstruellen Blutungen wurden auf drei Studienarme verteilt. Die erste Gruppe erhielt von Studienbeginn die Wirkstoffkombination aus ­Relugolix, E2 und NETA. Die zweite Gruppe war ein Kontrollarm mit zunächst 12-wöchiger Relugolix-Monotherapie und anschließender 12-wöchiger ­Relugolix-CT bis Studienende, die ­dritte die Placebogruppe. Primärer Endpunkt war eine Reduktion des mens­truellen Blutverlusts um mehr als die Hälfte im Vergleich zum Ausgangswert und auf weniger als 80 ml Blutverlust nach Woche 24. In L1 erreichten 73 % und in L2 71 % der Patientinnen in der Relugolix-CT-Gruppe den primären Endpunkt (vs. 19 % bzw. 15 %, p < 0,001 für beide Vergleiche). Bis Woche 24 verringerte sich das Volumen des menstruellen Blutverlusts um 84,3 % (vs. 23,2 % bzw. 15,1 %, p < 0,001). Das wurde in der Verlängerungsstudie bestätigt (89,9 %).

Unter der Relugolix-CT verbesserten sich auch wichtige sekundäre Endpunkte. Bereits nach Woche 4 wurde eine deutliche Reduktion des menstruellen Blutverlusts beobachtet, welche im Verlauf der ­Behandlung weiter abnahm. Das ging mit einer ­signifikanten Verbesserung des Hämoglobinwerts bei Frauen mit anfänglicher Anämie (≤ 10,5 g/dl) einher [1]. Eine Amenorrhö trat bei 52 % bzw. 50 % der Teilnehmerinnen unter Relugolix-CT auf, im Vergleich zu 6 % bzw. 3 % unter Placebo (p < 0,001). Nach 52 Wochen lag die Amenorrhö-Rate bei 74,6 %. Bei mehr als 50 % der Teilnehmerinnen mit Anämie zu Studienbeginn stieg der Hämoglo­bin­wert unter der Relugolix-CT im Vergleich zu ­Placebo um mehr als 2 g/dl.

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Im vorgestellten Fall konnte eine myomassoziierte Hypermenorrhö durch eine Relugolix-Kombinationstherapie erheblich gebessert ­werden. Durch einen schnellen Anstieg des Hämoglobinwerts besserte sich die Lebensqualität der Patientin erheblich.