Die Psoriasis ist eine interdisziplinäre Erkrankung, die unbehandelt internistische Komorbiditäten begünstigt. Der Zugang zu einer fachärztlichen Versorgung ist jedoch begrenzt. Wie lassen sich die Betroffenen in der Hausarztpraxis optimal begleiten und behandeln?
„In Deutschland leben etwa 2,5 Millionen Menschen mit Psoriasis, die versorgt werden müssen“, berichtete Dr. med. Rudolf Schulte Beerbühl, niedergelassener Dermatologe aus Dortmund. Erste Anlaufstelle seien die Hausärztinnen und Hausärzte, die Verfügbarkeit von dermatologischen Facharztterminen sei knapp.
Wichtig zu berücksichtigen ist, dass Psoriasis mehr als nur die Haut betrifft: Es handelt sich um eine chronisch-rezidivierend auftretende, entzündliche, T-Zell-vermittelte immunologische Systemerkrankung, die sich vor allem an der Haut, aber auch an den Nägeln und Gelenken manifestiert [1].
„Im Studium habe ich noch gelernt, dass es sich bei der Schuppenflechte um eine rein kosmetische Krankheit handelt. Mittlerweile hat sich ein kompletter Paradigmenwechsel vollzogen“, erklärte Dr. med. Viktor A. Czaika, niedergelassener Dermatologe und Facharzt für Innere Medizin aus Berlin.
Die Psoriasis ist mit einer Reihe von Komorbiditäten assoziiert: So gilt die Erkrankung als eigenständiger Risikofaktor für einen Myokardinfarkt [2]. Neben kardiovaskulären Komplikationen spielen auch das metabolische Syndrom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen sowie Psoriasis-Arthritis und Depressionen eine wichtige Rolle. „Die Schuppenflechte ist oftmals nur die Spitze des Eisbergs. Und unbehandelt kommt es zu einer reduzierten Lebenserwartung der Betroffenen“, so Czaika. Ein Faktor hierbei sei der „psoriatische Marsch“: Die systemische Inflammation begünstige demnach eine Insulinresistenz sowie eine endotheliale Dysfunktion und Atherosklerose [3]. „Wenn man dem nicht Einhalt gebietet, führt dies unweigerlich zum Herzinfarkt“, meinte der Experte. In solchen Fällen könne eine Systemtherapie das Risiko reduzieren und präventiv wirken [3].
Cave Nagelbeteiligung
Die Nagelpsoriasis manifestiert sich meist zuerst an den Händen, im Verlauf auch an den Füßen. „Das unterscheidet sie unter anderem von einer Mykose, bei der es sich zumeist umgekehrt verhält“, so Czaika. Typischer Beginn sind Tüpfelnägel oder Ölflecken, im Verlauf kann sich eine Onychodystrophie entwickeln. „Bei starker Nagelveränderung, insbesondere bei Krümelnägeln und starker periungualer Entzündung, sollte man immer auch an Psoriasis-Arthritis denken“, empfahl Czaika. Unerkannt und unbehandelt könne es hier zu irreversiblen Gelenkverformungen ähnlich einer rheumatoiden Arthritis kommen. Die Nagelpsoriasis gehe mit einer starken psychischen Belastung einher, da die Betroffenen durch die sichtbare Lokalisation häufig Stigmatisierung erfahren.
Topische Therapien
Die Psoriasis wird in die 3 Schweregrade leicht, mittelschwer und schwer eingeteilt (Kasten). Für die Behandlung können lokale sowie UV-Therapien zum Einsatz kommen. Topische Kortikosteroide und Vitamin-D3-Analoga wirken antiinflammatorisch. Antiproliferativ kann z. B. Calcipotriol angewendet werden, erläuterte Czaika. Laut dem Dermatologen verwenden 90 % der Psoriasis-Patientinnen und -Patienten lokale Antipsoriatika. In der Hausarztpraxis empfehle sich die Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol in wasserhaltiger Galenik. Hier können unter anderem Aspekte wie eine gute Verträglichkeit, ein rasches Einziehen und die einmal tägliche Anwendung die Therapieadhärenz steigern. „Wir erleben aktuell eine Renaissance der Lokaltherapie, da es immer bessere Substanzen bzw. Formulierungen gibt“, meinte Czaika.
Systemische Therapieansätze
Bei einer mittelschweren bis schweren Psoriasis stehen als systemische Therapien neben Fumarsäureestern, Ciclosporin, Methotrexat und Retinoiden auch Biologika zur Verfügung. „Lediglich 10 % der Menschen mit Psoriasis werden derzeit systemisch behandelt. Das sind deutlich weniger, als es in der Realität benötigen“, meinte Schulte Beerbühl. In der hausärztlichen Praxis seien einige systemische Therapien nicht leistbar, insbesondere die hochpreisigen Biologika. Es gebe jedoch eine Dermatologie diesseits von Biologika, die gut umzusetzen sei. So kann beispielsweise Dimethylfumarat verordnet werden, das zu einer Hemmung inflammatorischer Zytokine, einer Reduktion von oxidativem Stress sowie einer Reduktion von Neutrophilenmigration und -adhäsion führe, erläuterte Czaika. „Zu beachten ist, dass diese orale Therapie langsam auftitriert werden muss“, so der Experte. Häufig könne es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen kommen. Unter laufender Therapie sollten alle 3 Monate die Laborwerte kontrolliert werden.
Bei der Psoriasis-Behandlung sind nicht nur Dermatologinnen und Dermatologen gefragt. „Man sollte in der Hausarztpraxis ruhig den Mut zur Lokaltherapie haben“, riet Czaika. Aber auch einige der Systemtherapien können in diesem Setting angewendet werden. Nicht zu vernachlässigen seien hierbei Aspekte der Therapieadhärenz. Zudem gelte es, die vielseitigen Komorbiditäten der chronisch-entzündlichen Erkrankung zu bedenken und durch frühzeitige therapeutische Interventionen zu vermeiden.
Schweregradeinteilung der Psoriasis [1]
Für die Bestimmung des Schweregrads der Psoriasis wird neben den klinischen Parametern Body Surface Area (BSA) und Psoriasis Area and Severity Index (PASI) auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität (DLQI) berücksichtigt:
Zudem gibt es Upgrade-Kriterien, die zu einer Einordnung als mittelschwere bis schwere Psoriasis führen, u. a. eine Beteiligung sichtbarer Areale, des Genitalbereichs, der Nägel sowie der Handflächen und Fußsohlen.
Online-Fortbildung „Psoriasis in der Hausarztpraxis – einfach und praktisch“ (Veranstalter: Almirall Hermal GmbH), Februar 2025
