Arthrose ist die häufigste Ursache für Gelenkschmerzen. Die Inzidenz nimmt mit dem Lebensalter zu. Aufgrund des demografischen Wandels kommt es daher seit Jahren zu einem Anstieg der Erkrankung — was sich in Zukunft vermutlich nicht ändern wird. Sicher kennen auch Sie entsprechende Fälle aus Ihrer Praxis und wissen, dass gerade die Beweglichkeit für die Lebensqualität Ihrer Patientinnen und Patienten entscheidend ist. Die degenerative Erkrankung sollte daher möglichst früh therapiert werden, um die Mobilität lange zu erhalten. Die Hyaluron-Injektionstherapie mit GO-ON® kann dazu ihren Beitrag leisten. Leider wird sie aktuell nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Die Abrechnung erfolgt daher als IGe-Leistung. Was es hierbei zu beachten gibt, erfahren Sie auf den nächsten Seiten. Sollten Sie darüber hinaus Fragen zu den GO-ON®-Produkten haben, kontaktieren Sie uns gerne.
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) lassen sich grob unterscheiden in Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht gezahlt werden, weil
• keine ausreichenden Belege für ihren Nutzen vorliegen oder
• sie im GKV-Katalog (definiert im Leistungskatalog des EBM) nicht enthalten sind, z. B. Bioresonanz-Verfahren, oder
• die Indikation im Leistungskatalog nicht aufgenommen wurde (z. B. Akupunktur außerhalb von Schmerzbehandlungen) oder
• sie medizinisch nicht notwendig sind (§ 12 SGB V) oder
• es sich um von Patientinnen und Patienten gewünschte Leistungen handelt ohne vorliegende medizinische Indikation.
Der Grundsatz an dieser Stelle lautet: Alle IGe-Leistungen müssen medizinisch notwendig und vertretbar sein. Es sollte in der Regel eine medizinische Indikation vorliegen, wobei auch bei Tauglichkeitsuntersuchungen eine solche — nach Definition als präventive Maßnahme — vorliegt. Therapeutische Leistungen sollten in ihren Ergebnissen möglichst durch Studien abgesichert sein.
Die Aufklärung über IGe-Leistungen sollte zweistufig verlaufen. Patientinnen und Patienten sollten über die medizinischen, aber auch die finanziellen Details informiert werden.
1. Medizinische Aufklärung
Hier sollten die Wirksamkeit, aber auch die eventuell zu erwartenden Nebenwirkungen und Risiken besprochen werden (§ 8, Satz 4 MBO-Ä).
2. Wirtschaftliche Aufklärung
Nach § 630c Abs. 3 BGB sowie nach § 12 Abs. 5 MBO-Ä muss über die zu erwartenden Kosten informiert werden. Es sollte dabei ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden.
Werbung für IGeL-Angebote ist durchaus erlaubt (MBO-Ä § 27 Abs. 1); sie darf aber nicht anpreisend oder irreführend sein und es darf keine mit Mitanbietern vergleichende Werbung sein.
In diesem Zusammenhang gilt allerdings, dass alle Mitarbeiter der Praxis voll über diese Leistung informiert sein müssen, also zumindest orientierend über Risiken oder Preise Auskunft geben können.
Für GKV-Patienten schreibt der Bundesmantelvertrag/Ärzte (§ 18 Abs. 8) zwingend einen schriftlichen Behandlungsvertrag vor. Auch vor einer Hyaluron-Injektionstherapie als IGe-Leistung muss ein Behandlungsvertrag abgeschlossen werden.
Dieser muss folgende Kriterien beinhalten:
• die Personalien der Patientin / des Patienten
• die einzelnen GOÄ-Leistungen mit den Gebühren- und Steigerungssätzen.
Abrechnungsgrundlage einer IGe-Leistung ist immer die GOÄ (§ 1 Abs. 1 GOÄ). Die GOÄ gilt über die IGe-Leistungen hinaus auch für die kurative oder präventive Behandlung von Privatpatienten. Pauschalen sind somit nicht erlaubt. Da aber gerne runde Beträge angeboten werden, was auch die Zahlung bei Barkasse erleichtert, sind entsprechende Multiplikatoren zu wählen (Beispiel: Nr. 255, 12,50 Euro, Faktor: 2,256). Steigerungen über den Schwellensatz hinaus bedürfen auch bei IGe-Leistungen einer Begründung.
Hier noch einmal zusammengefasst die Punkte, die Sie bei IGe-Leistungen beachten sollten:
IGeL-Regeln:
• sachliche Information
• zulässige Leistungen
• korrekte und transparente Indikationsstellung
• seriöse Beratung
• Aufklärung
• angemessene Informations- und Bedenkzeit
• schriftlicher Behandlungsvertrag
• Koppelung mit sonstigen Behandlungen
• Einhaltung von Gebietsgrenzen und Qualität
• GOÄ-Liquidation
IGe-Leistungen werden in der Laienpresse immer wieder besprochen und dabei meist verurteilt. Dennoch gibt es eine große Zahl von Patientinnen und Patienten, die auf solche Leistungen nicht verzichten möchten. Deshalb sei noch einmal auf die Notwendigkeit eines Behandlungsvertrags hingewiesen, der vor Erbringung einer IGe-Leistung erstellt und vom Patienten unterschrieben werden muss. Die Notwendigkeit eines schriftlichen Behandlungsvertrags ergibt sich aus § 3 Abs. 1 S. 3 sowie § 18 Abs. 8 BMV-Ä. Tatsächlich zeigen Statistiken, dass ca. 50 % der IGe-Leistungen ohne einen derartigen Behandlungsvertrag und dann auch noch 15 % davon ohne folgende Rechnung erbracht werden.
Auch das Patientenrechtegesetz fordert im BGB mit § 630c Abs. 3: „Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.“ Oftmals nicht beachtet wird, dass der Behandlungsvertrag auch bei Privatpatienten sinnvoll ist, und zwar vor allem dann, wenn alternative Methoden durchgeführt werden. Somit wissen die Patientinnen und Patienten von vornherein, dass sie evtl. selbst für die Kosten aufkommen müssen.
• Der Behandlungsvertrag enthält Name und Anschrift von Arzt und Patientin/Patient,
• er wurde vor der Erbringung der Leistungen abgeschlossen und unterschrieben,
• er enthält einen Hinweis, dass die Patientin/der Patient über Nutzen und Risiken der Leistungen aufgeklärt wurde,
• es wurde über die Art der Leistungen, den voraussichtlichen Einzelpreis und den Gesamtpreis der Leistungen informiert,
• es wurde explizit erwähnt, dass die GKV diese Leistungen nicht erstatten darf und
• dass der Patient die Leistungen privat zu bezahlen hat.
• Insbesondere bei medizinisch nicht notwendigen Leistungen, z. B. Sporttauglichkeitsuntersuchungen, ist ein Hinweis sinnvoll, dass die Leistungen auf Wunsch des Patienten erbracht werden sollen, da sie ansonsten vom Arzt nicht berechnet werden dürfen (§ 1 Abs. 2 GOÄ).
• Auch ein Hinweis darauf, dass evtl. Leistungen Dritter (z. B. Laborkosten) in Rechnung gestellt werden können, darf nicht fehlen, falls solche Leistungen vorgesehen sind.
Der Einzelpreis einer jeden Leistung, aber auch der Gesamtpreis, sollte streng nach GOÄ berechnet werden. Bei „runden“ Pauschalpreisen sind die entsprechend „krummen“ Multiplikatoren anzugeben, z. B. Nr. 255 mit 12,50 € (2,256-fach).
Bei kleinpreisigen IGe-Leistungen (z. B. einfache Atteste) wird in der Praxis oft auf einen Behandlungsvertrag verzichtet. Dies ist zwar nicht korrekt, führt aber in der Regel nicht zu größeren finanziellen Verlusten. Hier sollte wirklich der Aufwand in Anbetracht des Honorars berücksichtigt werden.
Ähnliche Vorgaben gelten für die Rechnung, die zwingend erforderlich ist. Sie sollte den Vorgaben des § 12 GOÄ entsprechen, wenn sie justiziabel sein soll. Sie muss folgende Punkte beinhalten:
• Datum der Leistungserbringung,
• Nummer und Bezeichnung der einzelnen Leistungen,
• Art und Betrag von Entschädigungen und Auslagen nach den §§ 7–10 GOÄ.
• Vor Durchführung einer IGe-Leistung sollte mit dem Patienten / der Patientin immer ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden, um die eventuelle Einklagbarkeit des Honorars zu gewährleisten.
• Behandlungsverträge sind bei nicht schulmedizinischen oder medizinisch nicht notwendigen Leistungen sowie auch bei Privatpatientinnen und -patienten sinnvoll und nötig.
• Im Behandlungsvertrag sollten die Kosten jeder einzelnen Leistung spezifiziert dargestellt werden.
Für die Berechnung von Sachkosten (nicht nur bei Ige-Leistungen) sind die §§ 10 und 12 GOÄ entscheidend. Gemäß § 10 Abs. 1 sind die Kosten für „Arzneimittel, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind“ der Patientin / dem Patienten in Rechnung zu stellen, sofern die Praxis die Arzneimittel selbst einkauft (z. B. „GO-ON®“ oder „GO-ON® matrix“). Dabei müssen eventuelle Mengenrabatte, auch aufgrund größerer Packungen, an den Patienten weitergegeben werden; lediglich für gewährte Skonti trifft dies nicht zu.
Nicht abrechenbare Kosten sind beispielhaft in § 10 Abs. 2 aufgelistet. Dazu gehören u. a. Mulltupfer, Mullkompressen, Verbandspray, Desinfektionsmittel und Salben zur sofortigen Anwendung. Aber auch viele Einmalartikel, beispielsweise Einmalspritzen und -kanülen sowie Einmalhandschuhe sind hier aufgelistet.
Insgesamt sollten Sachkosten möglichst hinter der Leistungsziffer in der Rechnung aufgelistet werden:
Nach auswärts gestellter Diagnose einer beginnenden Kniegelenksarthrose in beiden Kniegelenken erkundigt sich der Langstreckenläufer proaktiv beim Orthopäden nach einer Hyaluronsäuretherapie. Er möchte auf diese Weise seine Gelenke in der Wettkampfphase präventiv schützen. Daraufhin wird eine Behandlung mit 5 Injektionen vereinbart und ein entsprechender Behandlungsvertrag abgeschlossen. Bei der zweiten bis fünften Behandlung erfolgt die Abrechnung der Nrn. 1 und 5 (Infektausschluß) bei Verzicht auf die Nr. 255, dabei aber Abrechnung der Sachkosten. Bei der zweiten bis fünften Behandlung erfolgt die Abrechnung der Nummern 1 und 5 (Infektausschluß), wobei auf die Nr. 255 verzichtet wird, aber eine Abrechnung der Sachkosten erfolgt. Die Kontrolluntersuchung erfolgt vier Wochen nach Ende der Therapie.
Der Patient, Anfang 60, berichtet dem Orthopäden von den zahlreichen Wanderungen, die er mit seiner Frau kurz nach dem Ruhestand unternommen hat und zukünftig unternehmen möchte. Er klagt über leichte Gelenkbeschwerden, welche auf die Belastung durch die Wanderungen zurückzuführen sind. Der Arzt untersucht den Patienten und schlägt bei diagnostizierter Arthrose eine Hyaluronsäuretherapie mit 3 Injektionen vor. Nach der medizinischen und wirtschaftlichen Aufklärung entscheidet sich der Patient für diese individuelle Gesundheitsleistung. Zunächst erfolgt die Abrechnung der Diagnostik (kurativ) über den EBM. Nach Aufklärung und Entscheidung des Patienten wird die Abrechnung der Therapie als IGe-Leistung durchgeführt.
Quellen: IGe-Leistungen – Hyaluronsäuretherapie
http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gebuehrenordnung/abrechnung/einfuehrung/analogverzeichnis/
https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Igelcheck2Aufl201401a.pdf
https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MBO/MBO-AE.pdf
MBO-Ä § 8 Satz 4
Je weniger eine Maßnahme medizinisch geboten oder je größer ihre Tragweite ist, umso ausführlicher und eindrücklicher sind Patientinnen oder Patienten über erreichbare Ergebnisse und Risiken aufzuklären.
MBO-Ä § 12 Abs. 5
Vor dem Erbringen von Leistungen, deren Kosten erkennbar nicht von einer Krankenversicherung oder von einem anderen Kostenträger erstattet werden, müssen Ärztinnen und Ärzte die Patientinnen und Patienten schriftlich über die Höhe des nach der GOÄ zu berechnenden voraussichtlichen Honorars sowie darüber informieren, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten durch eine Krankenversicherung oder einen anderen Kostenträger nicht gegeben oder nicht sicher ist.
MBO-Ä § 27 Abs. 3
Berufswidrige Werbung ist Ärztinnen und Ärzten untersagt. Berufswidrig ist insbesondere eine anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung. Ärztinnen und Ärzte dürfen eine solche Werbung durch andere weder veranlassen noch dulden. Eine Werbung für eigene oder fremde gewerbliche Tätigkeiten oder Produkte im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit ist unzulässig. Werbeverbote aufgrund anderer gesetzlicher Bestimmungen bleiben unberührt.
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/59699/Kniearthrose-Bertelsmann-Stiftung-sieht-geringen-Nutzen-von-Injektionen-und-Spiegelungen (Ärzteblatt vom 11. August 2014)
https://www.kbv.de/html/bundesmantelvertrag.php
BMV-Ä § 3 Abs. 1, S. 3
Leistungen, für die eine Leistungspflicht der Krankenkassen nicht besteht, können nur im Rahmen einer Privatbehandlung erbracht werden, über die mit dem Versicherten vor Beginn der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden muss.
BMV-Ä § 18 Abs 8
Der Vertragsarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde.
https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630c.html
BGB § 630c Abs. 3
Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt.
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Hinweis: Die Informationen in dieser Broschüre sind sorgfältig geprüft. Sie stellen dennoch keinen Ersatz für eine medizinische Beratung und Betreuung dar. Die Broschüre (Stand 11/2020) kann daher weder für Vollständigkeit noch für absolute Richtigkeit garantieren. Wir empfehlen Ihnen, sich bei Fragen an Ihre behandelnde Ärztin oder Ihren behandelnden Arzt zu wenden.
Die jeweils verbindliche Version des EBM und der GOÄ finden Sie unter www.kbv.de