Bei oberflächlichen entzündlichen Dermatomykosen, die durch Dermatophyten und Hefepilze hervorgerufen werden, sowie bei superinfizierten oder impetiginisierten Ekzemen wird für die Initialtherapie meist eine topische Behandlung mit einer Kombination aus Miconazol und Flupredniden gewählt. Eine doppelblinde Vergleichsstudie der Kombination gegenüber dem Monopräparat Flupredniden bei der Behandlung von bakteriell-mykotisch infizierten Ekzemen bewies in Bezug auf den Keimbefund eine deutlich bessere Wirksamkeit der Kombination [1].

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Miconazol ist ein Breitspektrum-Imidazol-Antimykotikum mit fungistatischer und fungizider Wirksamkeit. Darüber hinaus konnte in vitro eine gegen grampositive Bakterien gerichtete antibakterielle Wirkung nachgewie­sen werden. Die lokale Therapie mit ­Miconazol bietet somit eine gute Wirksamkeit bei oberflächlichen Hautinfektionen unterschiedlicher Ätiologie, bei gleichzeitig fehlenden systemischen Nebenwirkungen, z. B. Cytochrom-bedingten Interaktionen, aufgrund der nur geringfügigen Bioverfügbarkeit bei dermaler Applikation.

In der Kombination mit der antientzündlichen Wirkung von Flupredniden ergibt sich ein polypragmatisches Wirkprinzip. Das Kombinationspräparat ist zugelassen für Erwachsene und Kinder ab 2 Jahren und weist eine gute Verträglichkeit auf. Die Creme wird für eine Woche 2 × täglich dünn auf die erkrankten Hautstellen aufgetragen. Sobald die Entzündung einer mykotischen Infektion abgeklungen ist, sollte sich eine antimykotische Monotherapie anschließen, die mindestens 2 Wochen über die klinische Heilung hinaus durchgeführt wird.

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Vielfältige Wirkungen von Miconazol

Als Imidazol-Antimykotikum (oft auch „Azole“ genannt) hemmt Miconazol die Biosynthese von Ergosterol, das bei Pilzen einen essenziellen Bestandteil der Zytoplasmamembran darstellt (Abb. 1). Diese fungistatische Wirkung richtet sich gegen Pilze in der Wachstumsphase, nicht aber gegen die Dauer­formen (Sporen) oder das Ruhemyzel. Ausgehend von ­Acetyl-CoA verläuft die Ergosterol-Synthese über ­Lanosterol, das mithilfe des Enzyms Lanosterol-14α-Deme­thy­lase in 14α-Demethyl-Lanosterol umgewandelt wird. Die Hemmung dieses Schlüsselenzyms aus der Familie der Cytochrom-P450-Enzyme durch Miconazol verursacht eine Substratanreicherung bei gleichzeitiger Synthese veränderter Sterole, was die Funktion der ­Zytoplasmamembran nachhaltig stört. Als Folge kommt es zum Absterben der Pilzzelle. Weitere Folgen der Hemmung der Ergosterol-Biosynthese sind in der Literatur beschrieben [2,3]. Die fungizide (pilzabtötende) ­Wirkung ist u. a. auf die Beeinflussung oxidativer und peroxidativer Enzymsysteme, die einen toxisch wirkenden Anstieg reaktiver Sauerstoffspezies ­bewirken, zurückzuführen [2].

Studiendaten von Nenoff et al. aus dem Jahr 2017 zeigen, dass Miconazol auch antibakteriell wirkt [3]. Besonders ausgeprägt ist die Hemmung von grampositiven Bakterien, v. a. der Gattungen Streptococcus und Staphylococcus (Abb. 2). Die antibakterielle Wirkung könnte darauf beruhen, dass Staphylokokken Homologe des Enzyms Lanosterol-14α-Demethylase aufweisen [4].

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Kombinationspartner Flupredniden

Flupredniden (Salzform Flupredniden-21-acetat in Dermatika) ist ein mittelstark wirksames Glukokortikoid der Klasse II, das antiallergisch, juckreizstillend, antiproliferativ und antiphlogistisch wirkt. Die Hinzunahme von Flupredniden zu Miconazol führt zu einem synergistischen Effekt: so erwies sich die Kombinationstherapie für die klinische Heilung als etwas effektiver im Vergleich zu einer Monothe­rapie mit Miconazol [5].

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Kombinationstherapie auch bei resistenten Erregern

In der In-vitro-Studie von Nenoff et al. wurden die minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) von Miconazol bei Wildtyp-Stämmen grampositiver und gramnegativer Bakterien aus infizierten Hautläsionen untersucht, unter ihnen Impetigo, Follikulitis, Panaritium, Pyoderma, superinfizierte Ekzeme, Intertrigo und Ulcus cruris [3]. Als Kontrolle dienten Referenzstämme der American Type Culture Collection (ATCC). Miconazol erwies sich als wirksam gegenüber 62 grampositiven aeroben Bakterien, darunter Staphylococcus (S.) ­aureus und S.-Spezies, Streptococcus-Spezies und Enterococcus. Interessanterweise zeigten sich keine Unterschiede in der Empfindlichkeit zwischen den Methicillin-empfindlichen (MSSA; n = 3), den Methicillin-resistenten (MRSA; n = 6) und den Fusidinsäure-resistenten (FRSA; n = 2) Isolaten von S. aureus. Die MHK-Werte waren identisch mit denen von S.-aureus-Stämmen ohne Resistenzen. Es zeigte sich ferner, dass Stämme von Streptococcus pyogenes etwas empfindlicher waren; am empfindlichsten reagierten Corynebacterium-Spezies. Die MHK bei grampositiven aeroben Bakterien lagen demnach in einem weit niedrigeren Bereich als die Miconazol-Konzentrationen in marktüblichen topischen Zubereitungen, die meist 2 % Miconazol enthalten. So könnte nach Einschätzung des Mitautors Prof. Dr. med. Pietro Nenoff (Rötha, OT Mölbis) topisch appliziertes Miconazol eine Therapieoption bei ­Hautinfektionen darstellen, die durch grampositive Bakterien hervorgerufen werden, selbst wenn diese resistent gegenüber Antibiotika sind. Auch hier scheint die antibakterielle Wirkung auf der Anwesenheit eines Homologen der Lanosterol-14α-Demethylase in den Staphylokokken zu beruhen. Studiendaten legen nahe, dass die antibakterielle Aktivität auch mit einer Hemmung der bakteriellen Flavohämo­globine korreliert. Diese Proteine spielen eine Schlüsselrolle bei der Resistenz gegenüber nitro­sativem Stress und der Modulation der Stickstoffmonoxid-Signalgebung [6,7].

Laut Prof. Dr. med. Pietro Nenoff sind Azole mit ihrer antibakteriellen und antifungischen Aktivität von ­großem Nutzen bei Mischinfektionen, wie sie in der Dermatologie oft vorkommen. Die topische Medikation mit Breitbandaktivität, aber ohne Resi­s­tenzförderung löse zudem weniger Kontaktallergien aus als eine Antibiotikatherapie. In Kombination mit dem topischen Kortikoid Flupredniden ist Miconazol bei ­begrenzten oberflächlichen Infektionen, z. B. bei ­Aufflackern einer atopischen Dermatitis mit Superinfektion durch S. aureus, eine wertvolle Option, um das Mikrobiom zu schonen und die defekte Hautbarriere schneller wiederherzustellen [3,8].  

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Fixe Kombination häufig verordnet

Antimykotika in fixer Kombination mit Glukokortikosteroiden sind in der klinischen Praxis häufig verordnete Präparate [9]. Besondere Indikationsgebiete dieser Präparate sind mit Bakterien und/oder Pilzen infizierte Ekzeme (ICD-10, Kapitel XII „Krankheiten der Haut und der Unterhaut“: L20–L30), an zweiter Stelle der Verordnungshäufigkeit steht die Diagnose „Mykose“. Ziel ist es, sowohl die Erreger als auch die überschießende Immunreaktion zu bekämpfen.

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Abrechnungstipp

Auch bei zunächst ungezielter Initialtherapie ist es oft sinnvoll, zuvor Material für die mikrobiologische Untersuchung zu sichern. Wichtig: Die entzündliche Komponente sollte in der Codierung der Diagnose berücksichtigt werden. Hier eignet sich die ICD L30.3 (Ekzematoide Dermatitis, inkl. Infektiöse Dermatitis und Superinfiziertes Ekzem).