Die allergische Rhinitis (AR) ist eine der häufigsten atopischen Erkrankungen. Schätzungen zufolge ist jeder vierte Erwachsene in Deutschland und Europa betroffen. Meistens beginnt die Erkrankung im Kindesalter und zeigt sich über eine Reihe von Symptomen, die durch eine allergische Reaktion auf verschiedene Auslöser hervorgerufen werden. Die Auswirkungen auf die Patienten sind mannigfaltig: Sie erstrecken sich auf das Sozialleben, den Schlaf, die schulische Leistungsfähigkeit bis hin zur Arbeitsproduktivität. Auch geht die allergische Rhinitis oft mit vielen Komorbiditäten einher, z. B. Konjunktivitis, Asthma bronchiale, Nahrungsmittelallergie, atopisches Ekzem und Sinusitis. Klinisch definiert ist die AR als symptomatische Erkrankung der Nase, hervorgerufen durch eine IgE-vermittelte Entzündung der Nasenschleimhaut nach Allergenkontakt. Früher wurde sie klinisch unterteilt in eine saisonale, perenniale oder berufsbedingte Form. Heutzutage weichen diese Unterteilungen immer mehr auf, weil saisonale Allergene in Deutschland beinahe das ganze Jahr über präsent sind und perenniale Allergene über das Jahr saisonalen Schwankungen in der Menge unterliegen, die in der Atemluft vorkommt. Daher hat die WHO mit der internationalen ARIA-Guideline eine Klassifizierung vorgeschlagen, welche die Dauer der Symptomatik in den Vordergrund stellt. Die Schwere der Symptomatik soll dabei anhand ihrer Ausprägung und  ihren Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten definiert werden. Um eine Verschlimmerung der Symptome zu verhindern, werden vorbeugende Praktiken wie der Aufenthalt in geschlossenen Räumen während der besonders ausgeprägten Allergenpräsenz in der Luft empfohlen. Allerdings gibt es viele Situationen, in denen die Exposition gegenüber Allergenen nicht verhindert werden kann. Hier ist häufig eine topische Therapie das Mittel der Wahl.

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Studien belegen schnelle und langfristige Wirkung

Bei leichten bis mittelschweren Symptomen sind orale und intransanale H1-Antihistaminika (AH) gut wirksam. AH der ersten Generation sollten aber vermieden werden, genauso wie der längerfristige Einsatz von abschwellenden Nasensprays. Den AH in der Wirkstärke überlegen sind intranasale Kortikosteroide (INCS), weswegen bei schweren Verlaufsformen hauptsächlich INCS zum Einsatz kommen. Als obsolet gelten intramuskuläre Depot-Kortikosteroide. Wenn der Effekt mit INCS allein nicht ausreicht, ist die fixe Kombination aus Azelastinhydrochlorid und Fluticasonpropionat wie beim Nasenspray Dymista® eine potente Alternative. Tatsächlich ist die Wahrscheinlichkeit, unter der Fixkombination eine ausreichende Symptomkontrolle zu erzielen, sogar sehr hoch: In einer prospektiven, multizentrischen, nicht interventionellen Real-Life-Studie (NIS) (n = 1 781) erreichten 94–95 % der Patienten unter der Fixkombination Azelastin/Fluticason bereits am dritten Tag eine gute (VAS < 55 mm) bis sehr gute (VAS < 38 mm) Kontrolle der AR-Symptomatik [1]. Im Schnitt verringerte sich der VAS-Score von der Baseline bis 14 Tage nach Behandlungsbeginn von 75,4 mm auf 21,3 mm. Die Ergebnisse waren konsistent für alle Altersgruppen sowie für Patienten mit nur saisonaler oder perennialer AR und für Patienten mit kombinierter AR. Die Wirkung trat innerhalb von 20 bis 30 Minuten ein, wodurch sich eine gute Wirkung als Reliever-Medikation zeigte [2]. Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Leiter der Studie, fasst zusammen: „Beschwerdefreiheit ist das Ziel, an dem sich Medikamente zur AR-Therapie messen lassen sollten. In speziellen Provokationskammer-Studien zum Wirkeintritt konnte mit der ­Fixkombination Azelastin/Fluticason sogar bereits ab 5 Minuten eine signifikante Symptombesserung ­nachgewiesen werden [3]. Die NIS-Daten unterstützen die Bewertung des Dymista-Nasensprays als First-Line-Therapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer AR.“ Eine weitere Studie kam zu ähnlichen Ergebnissen: Hiernach ist die Fixkombination bei der Reduktion von Nasen- und Augensymptomen doppelt so wirksam wie bei einer Monotherapie [4].

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Anwendungshinweise für die Patienten

Die Wirkung der Fixkombination Dymista® beruht auf den synergistischen Effekten des Antihistaminikums Azelastinhydrochlorid und des Kortikosteroids Fluticasonpropionat. Während die Azelastin-Komponente effektiv die Synthese und Freisetzung von Mediatoren wie Histamin während der Früh- und Spätphase der allergischen Reaktion und folglich die typischen allergischen Symptome rasch hemmt, verfügt Fluticason über potente nachhaltige antientzündliche Aktivitäten. Zudem zeichnet sich das Nasenspray durch eine innovative Galenik aus: Das verbesserte Sprühmuster, die geringere Viskosität und der geringere Tröpfchendurchmesser sorgen durch Maximierung der Kontaktfläche und Kontaktzeit für eine effiziente Wirkstoffdeposition. Um eine maximale Wirksamkeit der Behandlung sicherzustellen und gleichzeitig das Risiko möglicher Nebenwirkungen zu verringern, sollten die Patienten die ärztlichen Anweisungen oder die aus der Apotheke genau befolgen. Normalerweise wird das Medikament angewendet, indem morgens und abends eine Dosis in jedes Nasenloch gesprüht wird. Die Behandlungsdauer hängt von der Schwere und der Art der Symptome ab. Grundsätzlich ist das Produkt zur Langzeitanwendung geeignet.

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Nebenwirkungsarm bei gleichzeitig besserer Wirksamkeit

Falls Patienten ein Nasenspray mit der Fixkombination Azelastin/Fluticason abrupt absetzen, ist kein Nachteil zu befürchten – selbst nach einer Langzeitanwendung. Zu beachten ist, dass der Effekt der intranasalen Steroide am besten zur Geltung kommt, wenn sie regelmäßig eingesetzt werden und nicht als Bedarfsmedikation. Da bei oralen Kortikosteroiden die Dosis langsam und schrittweise über mehrere Tage bis Wochen reduziert werden sollte, um einem akuten Steroid-Entzugssyndrom vorzubeugen und der Nebennierenrinde Zeit zu geben, den Regelkreis wieder ins Gleichgewicht zu bringen, sind hier die intranasalen Steroide klar im Vorteil. Zudem gelten sie als ausgesprochen nebenwirkungsarm, bei gleichzeitig besserer Wirksamkeit als andere medikamentöse Therapieverfahren. Grundsätzlich sind systemische Nebenwirkungen bei Kortikosteroiden nur dann zu erwarten, wenn relevante Konzentrationen im Blutkreislauf erreicht werden. Intranasal zu applizierende Kortikosteroide werden allerdings kaum resorbiert, sodass eine kritische Menge nicht erreicht wird. Das ist insbesondere für Patienten, die ablehnend reagieren, sobald sie den Wirkstoff Kortison hören, ein gutes Argument, um sich auf die ­Therapie mit einem verschreibungspflichtigen Kortikosteroid-Nasenspray einzulassen. Häufig bessern sich durch die schnelle und nachhaltige Wirkung der Fixkombination Azelastin/Fluticason die Symptome sogar so weit, dass Polymedikationen genauso wenig nötig werden wie eine systemische Therapie. Lassen sich bei einem Patienten mit bestätigter AR-Diagnose und Symptompräsentation bei entsprechender ­Exposition trotz optimaler symptomatischer Therapie die Beschwerden nicht ausreichend kontrollieren, ist natürlich eine Eskalation der Therapie notwendig, z. B. in Form einer Allergen-Immunt­herapie.

Um die Adhärenz zu stärken, ist es entscheidend, von Anfang an die Sicht des Patienten zu erfragen und gemeinsam eine Therapieentscheidung zu treffen. Bei einer retrospektiven Real-Life-Untersuchung konnte gezeigt werden, dass Patienten, die eine deutliche Verbesserung ihrer Symptomatik durch Optimierung der pharmakologischen Begleittherapie zu Beginn und während einer Allergen-spezifischen Immuntherapie erfahren haben, eine deutlich höhere Therapieadhärenz aufweisen. Im Vergleich mit anderen Therapeutika wurden mit der Fixkombination Azelastin/Fluticason als Begleitmedikation bei der Immuntherapie die besten Erfolge erzielt [5].

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Telemedizinische Leistungen

Dymista® ist zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Dabei ist zu empfehlen, die Indikation einer schweren, persistierenden AR und eine unzureichende Vortherapie mit einem internasalen Antihistaminikum oder Glukokortikoid (rezeptpflichtig oder freiverkäuflich) zu dokumentieren. Zudem haben die behandelnden Ärzte durch die Verschreibungspflicht eine bessere Kontrolle über den Stand der Therapie. Zur Abrechnung rät Dr. Dr. med. Peter Schlüter (Tiefenbach): „Für Leistungen, die als telemedizinischer Arzt-Patienten-Kontakt (APK) nach GOÄ erbracht werden, gelten dieselben Regelungen wie für einen klassischen Arzt-Patienten-Kontakt. Es sind vor allem die Beratungs- und ­Erörterungsleistungen wie z. B. die Leistungen nach den GO-Nrn. 1, 3 oder auch die GO-Nr. 4, die bei einer Videosprechstunde erbracht und gegebenenfalls abgerechnet werden können. Da für die Abrechnung von Beratungsleistungen bei telemedizinischer Erbringung abrechnungstechnisch grundsätzlich dieselben Rahmenbedingungen gelten, wie bei der telefonischen Leistungserbringung, ist auf den analogen Ansatz (§ 6 Abs. 2) zu verzichten. Außerdem können möglicherweise die Zuschläge A bis D und K1 ­berechnet werden. Denn bei Videosprechstunden kommt es häufiger zur Inanspruchnahme von ­Terminen außerhalb der Sprechstundenzeiten.“

Dymista® (Azelastinhydrochlorid und Fluticasonpropionat) Nasenspray ist eine Kombination aus einem ­Antihistaminikum und einem Kortikosteroid. Mit ihm können AR-Patienten rasch Symptomfreiheit erlangen – unabhängig vom Schweregrad, von der Ätiologie der AR und vom Alter der Patienten (ab 12 Jahren). Es ist u. a. zu empfehlen, wenn zuvor eine Monotherapie mit einem intranasalen H1-Antihistaminikum oder einem Kortikosteroid als nicht ausreichend erachtet wurde.