Der zweitgrößte Anteil der kardialen Amyloidosen entfällt auf die ATTR-Variante (Transthyretin-Amyloidose), wie Prof. Dr. med. Fabian Knebel (Berlin-Lichtenberg) erläuterte. Bei der ATTR-Amyloidose kommt es zur Ablagerung von fehlgefaltetem Transthyretin. Der Pathomechanismus: Transthyretin ist ein von der Leber synthetisiertes Transportprotein, u. a. für Schilddrüsenhormone. Im Blut zirkuliert es normalerweise als stabiles Tetramer. Durch Mutation oder Alterungsprozesse kann das Tetramer zerfallen. Es entstehen Amyloidfibrillen, die in verschiedenen Geweben – vor allem in Nerven, Bindegewebe und im Herzen – akkumulieren. Diese Ablagerungen führen am Herzen klinisch zu einer Verdickung der Herzwand. Rhythmusstörungen, Klappenvitien, Perikarderguss und vor allem Herzinsuffizienz (HF) (> kardiovaskuläre Erkrankungen) sind die Folge. Allerdings braucht es lange Zeit, bis sich diese ­Dysfunktionen am Herzen manifestieren. Knebel zufolge liegt bei 10−12 % aller HF-Patienten eine Amyloidose vor.

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Muskuloskelettale Beschwerden als Hinweis

Früher als am Herzen (> Kardiologie) machen sich die Amyloidablagerungen an anderen Geweben, z. B. den Nerven oder Bindegeweben, bemerkbar. Die Verdickung dieser Strukturen führt beispielsweise zum Karpaltunnelsyndrom – so lassen sich bei immerhin 7 % der am Karpaltunnel Operierten eine kardiale Amyloidose nachweisen. Auch andere muskuloskelettale Beschwerden finden sich häufig, beispielsweise Tendopathien an der distalen Bizepssehne oder Triggerfinger.  

Wird also im Echokardiogramm eine verdickte Herzwand festgestellt, macht es Sinn, nach einem Karpaltunnelsyndrom zu fragen. Eine genauere Echo-Untersuchung, das Speckle-Tracking, zeigt ein typisches Kontraktionsmuster („Cherry on the cake“). Im EKG lassen sich häufige Zeichen einer Hypovoltage nachweisen. Und auch ein Knochenszintigramm belegt Amyloidablagerungen.

Therapeutisch lassen sich die verschiedenen kardialen Folgeerkrankungen (> kardiovaskuläre Erkrankungen) der Amyloidose mit den klassischen Maßnahmen, z. B. Antiarrhythmika und Antikoagulation bei Vorhofflimmern, Klappenersatz falls nötig, bei HF auch Betablocker (Digitalis sollte vermieden werden) sowie Diuretika, mindern.

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Spezifische Therapieansätze

Aber es gibt auch zwei spezifische Therapieansätze: zum einen die Suppression des Transthyretins – andere Transportproteine können diese Aufgabe übernehmen. Solche „gene silencers“ wie Patisiran und Inotersen sorgen dafür, dass kein TTR gebildet wird. Allerdings sind diese Substanzen bisher nur für Polyneuropathie zugelassen und nicht für die kardiale Amyloidose, so Knebel.

Bereits zugelassen ist Tafamidis, das als TTR-Stabilisator wirkt. Damit zerfällt das TTR-Tetramer nicht mehr und es können sich keine Amyloidfibrillen bilden. Da es lange dauert, bis sich die Amyloidose etabliert, dauert es auch lange, bis sich die Effekte des TTR-Stabilisators nachweisen lassen. Erst nach fast zwei Jahren sinkt bei Tafamidis-Behandelten die Mortalitätsrate im Vergleich zur Kontrollgruppe. Knebel betonte jedoch, dass sich die Lebensqualität in den Verumgruppen deutlich früher hob.