Für die Therapie des multiplen Myeloms stehen 4 Säulen zur Verfügung, die sich gerade in der Kombination als effektiv erweisen. Da stellt sich im progressiven Krankheitsverlauf öfter die Frage nach der bestmöglichen Sequenz. Von dem neuen Wirkprinzip des XPO1-Hemmers Selinexor profitieren viele Betroffene in der Zweitlinie.
Die Therapie des multiplen Myeloms (MM) besteht im Wesentlichen aus der Proteasom-Inhibition (PI), der Immunmodulation (IMD), Anti-CD38-Antikörpern und den daraus gebildeten Kombinationen sowie beim Rezidiv den BCMA(gegen das B-Zell-Reifungsantigen gerichteten)-Therapien. Dabei seien Kombinationen in allen Therapielinien immer den Einzelsubstanzen überlegen, so Dr. med. Udo Holtik (Köln). DRd (Daratumumab plus Lenalidomid und Dexamethason) habe sich in der Erstlinie zum Standard entwickelt. Im Rezidivfall spiele – insbesondere durch die klonale Evolution des MM – ein Substanzklassenwechsel eine wichtige Rolle.
Interessant ist hier Selinexor, das in der Sequenz SVd (Selinexor plus Bortezomib und Dexamethason) in den EHA-/ESMO-Leitlinien für die Zweitlinie aufgeführt ist. Selinexor hemmt das Protein Exportin 1 (XPO1), mit dessen Hilfe sich Krebszellen gegen Tumorsuppressor-Proteine verteidigen. SVd kann sowohl bei Lenalidomid-sensitiven als auch -refraktären Patientinnen und Patienten eingesetzt werden.
Relevante Studie war hier BOSTON, in der SVd vs. Vd untersucht wurde und die ein progressionsfreies Überleben (PFS) von 13,2 vs. 9,5 Monate zeigte.
Gleichzeitig evaluierte die Studie einen zweifachen Substanzklassen- bzw. Mode-of-Action-Wechsel mit dem Switch von IMD und Anti-CD38-Antikörper auf XPO1-Hemmer und PI.
Subgruppenanalyse der BOSTON-Studie
Die 402 Teilnehmenden der 1 : 1 randomisierten BOSTON-Crossover-Studie hatten 1–3 Vortherapielinien durchlaufen, und etwa die Hälfte wies ein erhebliches zytogenetisches Risiko auf. Zu den Vorbehandlungen gehörten: Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib, Daratumumab, Lenalidomid und Pomalidomid. Interessant waren die Proteasom-Naiven, da man bei ihnen den größten Benefit vermuten würde, erläuterte Prof. Dr. med. Monika Engelhardt (Freiburg). Tatsächlich betrug der PFS-Unterschied 29,5 unter SVd vs. 9,7 Monate unter Vd. Das PFS sei der entscheidende Faktor, auf den man achten müsse, denn das Ansprechen lag mit 76,6 % vs. 70,8 % etwa in der gleichen Größenordnung. Auch für die Lenalidomid-Refraktären ergab der Substanzklassenwechsel Sinn: PFS von 10,2 Monaten unter SVd vs. 7,1 unter Vd; das Gesamtüberleben (OS) betrug 26,7 vs. 18,6 Monate.
Nebenwirkungsmanagement
Hämatologische Toxizität, vor allem Thrombozytopenie, sowie Nausea als nicht hämatologische Toxizität stellen herausfordernde Nebenwirkungen dar. Um Toxizität zu vermeiden, startet Prof. Dr. med. Evangelos Terpos (Athen) mit 60–80 mg Selinexor (abhängig von BSA und Komorbiditäten) und nicht wie in der BOSTON-Studie mit 100 mg. Gegen Anorexia helfen 5-HT3-Antagonisten plus Olanzapin. Wichtig sei, den Betroffenen zu erklären, dass in der Regel nach dem ersten Monat die Nebenwirkungen nachlassen.
Symposium „Die Bedeutung des Substanzklassen-Wechsels beim multiplen Myelom im Zeitalter der Immuntherapie“ (Veranstalter: Menarini Stemline Deutschland GmbH)
