Erkrankungen der Mundschleimhaut erzeugen ­für die Betroffenen einen besonderen physischen und psychischen Leidensdruck. Schmerzen, Schluckstörungen und Foetor ex ore sind wichtige Symptome. Manchmal kann die orale Symptomatik auch Leitsymp­tom für die eigentlich ursächliche Grunderkrankung sein. Vor diesem Hintergrund soll ­der folgende Fallbericht Hinweise zu Blickdiagnose, ­Diagnostik und Therapie geben.

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Fallbeispiel

Die 74-jährige Patientin lebt alleine und zurückgezogen im städtischen Umland. Schon seit Längerem, wohl auch wegen der schlechten Verkehrsanbindung, sei sie nicht mehr hausärztlich vorstellig geworden. Insgesamt hätte sie nach Angaben der Angehörigen „deutlich abgebaut“. Der nun doch erfolgende Arztbesuch geschähe aufgrund von relativ akut aufge­tretenen, stärkeren Schmerzen im rechten Kiefer und wegen zunehmender weißlicher Zungenbeläge.

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Dermatologischer Befund

Im Bereich der rechten Kinnregion, jedoch leicht über die Mittellinie hinausreichend, fallen vereinzelte ­seröse Vesiculae sowie flächig gelbbraune Krusten auf (Abb. 1 A). Die Zunge trägt einen dichten weißen Belag (Abb. 1 B). Das untere Vestibulum, überwiegend in Projektion auf die zahnlose Alveolarleiste, ist streng rechtsseitig ebenfalls mit weißlichen Belägen besetzt, während die korrespondierende linke Seite unauffällig erscheint (Abb. 1 C und D).

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Mikrobiologische Befunde und Laborchemie

Bakteriologie (Hautabstrich): Nachweis von Streptococcus pyogenes.

Mykologie (Abstrich von Zunge und Vestibulum oris rechts): Kultureller Nachweis von Candida albicans ++ und Candida tropicalis (+).
Virologie (Abstrich der Bläschen): Herpes-simplex-Virus (HSV) 1 und HSV 2 negativ.
Infektionsserologie: Varizella-zoster-Virus (VZV) IgM pos. mit > 1 000, IgA pos. und IgG pos.
Paraklinik: Erythrozyten 3,2 Tpt/l, Hämoglobin 5,2 mmol/l, Hämatokrit 28,1 %, Lymphozyten 0,89 Gpt/l, C-reaktives Protein (CRP) 30 mg/dl, glomeruläre Filtrationsrate (GFR) CKD-EPI-Formel 45.

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Diagnostische Überlegungen

Blickdiagnostisch ist bei den honiggelben Krusten am Kinn zunächst an eine kleinblasige, streptogene Impetigo und hinsichtlich der weißlichen pseudomembranösen Schleimhautbeläge an eine Schleimhautcandidose („Soor“) zu denken. Dies bestätigt sich letztlich auch in den entsprechenden mikrobiologischen Abstrichen. Allerdings ist die relativ streng halbseitig ausgeprägte Manifestation beider Infektionen auffällig. Halbseitigkeit und Schmerz sind letztlich auf einen zugrunde liegenden Herpes zoster mit Befall des dritten Trigeminusastes rechts zurückzuführen. Im Bereich der Epidermis des rechten Kinnbereiches ist es dabei zur streptogenen Superin­fektion der Zosterbläschen gekommen, während die erosive Mundschleimhaut als Locus minoris ­resistentiae den Sprosspilzen die Gelegenheit zur flächigen Superinfektion gegeben hat. Die Über­lappungen mit der jeweils kontralateralen Seite ­sowohl im Hautbereich als auch beim Mundschleimhautbefund sind durch die im Grenzbereich übergreifende bzw. partielle Doppelinnervation erklärbar. So ist die ­Infektionssituation im vorliegenden Fall mit einer streptogenen epidermalen und einer mykotischen mukosalen Superinfektion des durch den Zoster mandibularis rechts bedingten Barrieredefekts zu erklären [1].

Die dreifache – also virale, bakterielle und mykotische – Infektion basiert daher auf einem erheblichen Immundefekt. Die hämatologische Konstellation aus Lymphopenie, Neutropenie und Depletion des roten Blutbildes weist auf ein fortgeschrittenes myelodysplastisches Syndrom im Senium hin.  

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Therapie und Verlauf

Es wird eine systemische antivirale Therapie mit ­Brivudin 125 mg/Tag p. o. über 7 Tage eingeleitet. Die bakterielle Superinfektion kann mit einer lokalen Applikation von Fusidinsäure zurückgedrängt ­werden. Der ausgeprägte „Soor“-Befund vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Lymphopenie und Neutropenie erfordert eine systemische antimykotische Behandlung mit Fluconazol 200 mg/Tag p. o. über 7 Tage mit nachfolgender Dosisreduktion auf eine Prophylaxedosis von 200 mg/Woche.

Die Patientin wird zudem umgehend in hämatologisch-fachärztliche Behandlung überwiesen, wo im Weiteren eine Bluttransfusion und die Gabe von ­Granulozyten-stimulierendem Faktor erfolgt. Protrahiert kommt es zur Abheilung des Zosters und auch zum Abklingen der Pyodermie sowie der Schleimhautcandidose.

Diskussion

Sowohl ein ausgeprägter bzw. untypischer sowie ein mehrsegmentaler oder protrahierter „vegetierender“ Zoster als auch ein ausgeprägter „Soor“ weisen dringend auf eine vor allem zelluläre Immunde­fizienz hin, und dies umso mehr bei kombinierten oder  –  wie im vorliegenden Fall – sogar noch um die bakterielle Komponente ergänzten Infektionen.

Das myelodysplastische Syndrom konnte in der hier dargestellten Kasuistik als ursächliche Prädisposition detektiert werden. Unbehandelt besteht dann auch das Risiko für eine Zoster-Pneumonie oder eine Zoster-Enzephalitis.

Bei einer Neutropenie < 0,5/nl besteht ein hohes Risiko für eine Systemcandidose mit Candidämie und Candida-Organbefall mit potenziell letalem Ausgang. Hinweisend darauf ist das Auftreten von FUO (Fever of unknown origin) bei einer vorbestehenden Candida-Infektion [2].    

Das Virostatikum Brivudin ist wesentlich wirksamer gegen Herpes­viren als andere Nukleosidanaloga, beispielsweise Aciclovir. Auch ist es weitaus verträglicher hinsichtlich einer Nieren- und Leberbelastung und hat einen nachweislich besseren präventiven Effekt gegen eine postzosterische ­Neu­ralgie. Aus diesem Grund ist es insbesondere für die Behandlung von Patienten über 50 Jahre empfohlen [3]. Umso unverständlicher ist in diesem Zusammenhang die seitens der gesetzlichen Krankenversicherungen geforderte hohe ­Zuzahlung für Brivudin, die zwischen 30 und 60 Euro liegt [4].

Bei oraler Candidose genügt zumeist eine lokale Behandlung mit oral- und enteral-lokal wirkendem ­Nystatin oder Amphotericin B im Form von ­Suspension, Lutschtabletten oder Tabletten. Bei ­relevanter Immunsuppression allerdings ist dringlich eine systemische antimykotische Behandlung indiziert. Die im vorliegenden Fall nachgewiesenen Spezies Candida albicans und Candida tropicalis sind im Allgemeinen gut empfindlich gegen Fluconazol. Insbesondere bei Systeminfektionen mit den gegen Fluconazol intrinsisch wenig empfindlichen oder ­sogar resistenten Spezies Candida glabrata oder ­Issatchenkia orientalis (ehemals Candida krusei) kommen alternative ­Azolantimykotika wie Posaconazol, Voriconazol oder liposomales Amphotericin B zum Einsatz [5,6].

Bei nahezu 80 % der Normalbevölkerung ist Candida albicans als Transientflora nachweisbar. Die Kolonisation des Gastrointestinaltraktes bildet das endogene Erregerreservoir für die Entstehung von Soor, Candida-Ösophagitis oder Candida-Enteritis, aber auch von kutaner Candidose. Betroffen sind Menschen, die „very young, very old, very sick“ sind [7].

„Soor“ gilt als klassische AIDS-indizierende Erkrankung. Aber auch Diabetiker, Prothesenträger oder Patienten mit chronischer Steroidinhalation sind für die Entstehung der oralen Candidose prädisponiert. Von der pseudomembranösen oralen Candidose mit wegwischbaren weißen Belägen ist die chronisch atrophische Candidose mit trockener entzündlich-geröteter Schleimhaut zu unterscheiden. Bei längerem Bestand kann sich eine chronisch-hypertrophe Candidose mit festhaftender Leukoplakie entwickeln. Im vorliegenden Fall waren sowohl Anteile der pseudomembranösen als auch der hypertrophen Candidose erkennbar.  

Bei Entwicklung von Anguli infectiosi, periorifizieller oder auch weitläufiger kutaner Candidose ist eine kombinierte antimykotisch-antiinflammatorische ­Lokaltherapie am effektivsten. Sehr gute Erfahrungen bestehen hier in der Anwendung einer Fixkombination aus Flupredniden und Miconazol. Das Klasse-II-Steroid begegnet dabei effektiv Erythem, Infiltrat und Juckreiz, während das Breitspektrumantimy­kotikum die Sprosspilze eliminiert [8]. Zudem ist Miconazol nicht nur gegen Pilze wirksam, sondern auch gegen grampositive Bakterien [9].

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Ausgeprägte, untypisch manifestierte oder zeitgleich auftretende Infektionen sind stets Indiz für eine immunologische Abwehrschwäche. Besonders Herpes zoster und orointestinale Candidose können eine zelluläre Defizienz signalisieren. Im vorliegenden Fall war die Konstellation der viralen, bakteriellen und mykotischen Dreifachinfektion Indiz für das letztlich nachgewiesene myelodysplastische Syndrom. Der Therapieplan muss sowohl die Bekämpfung der unmittelbar bedrohlichen Infektionen als auch die fachkompetente Behandlung der hämatologischen Grunderkrankung erfassen.