Genitalmykosen können durch Hefen oder Dermatophyten ausgelöst und bakteriell superinfiziert sein. Neben Diagnostik-Tipps wurden in einem Online-Seminar Therapieoptionen erörtert. Für die Behandlung ist oftmals die breit wirksame Fixkombination aus 2%igem Miconazol und 0,1%igem Flupredniden als Creme eine gute Wahl.
Bis zu 25 % der Weltbevölkerung erleiden Hautmykosen, betonten die niedergelassenen Dermatologen Dr. med. Viktor A. Czaika (Berlin) und Dr. med. Rudolf Schulte Beerbühl (Dortmund). Diese können durch Hefen verursacht werden (Candidose), durch Dermatophyten (Tinea) oder sehr selten durch Schimmelpilze (Aspergillose). Genitalmykosen erzeugen durch Juckreiz und Brennen, psychischen Stress und Vorurteile einen hohen Leidensdruck, so Czaika. Dabei sind sie längst nicht immer sexuell erworben.
Etwa 60–80 % der Candidosen der Haut werden durch Candida albicans verursacht. „Gefährdet sind die sehr Jungen, sehr Alten oder sehr Kranken“, so Schulte Beerbühl, also etwa Säuglinge oder immobile, inkontinente Senioren. Eine Ausnahme sind Vulvovaginal-Candidosen, die auch bei sonst gesunden jungen Frauen häufig auftreten. Candida-Infektionen im Schambereich können sich u. a. als Intertrigo präsentieren. Ein Hinweis auf Hefen als Auslöser sind Satellitenpapeln sowie eine Collerette-Schuppung.
Die Anzucht einer Kultur von Candida spp. erfolgt auf Sabouraud-Agar ≥ 24 Stunden bei 36 °C. Zur Therapie gehört die Austrocknung des betroffenen Areals, gegebenenfalls auch eine selektive Darm-Dekontamination. Für die Lokaltherapie im Genitalbereich eignet sich ein Imidazol-Antimykotikum, gegebenenfalls kombiniert mit einem Steroid (z. B. Miconazol/Flupredniden). Ergänzend können systemische Antimykotika verordnet werden. In der Regel heilt die Candidose vollständig ab.
Dermatophyten können viele Hautareale befallen; das Paradebeispiel ist der Fußpilz. Senioren, Sportler und Diabetespatienten haben ein erhöhtes Risiko. Etwa 90 % der Fälle von Tinea pedis werden durch den anthropophilen Dermatophyten Trichophyton rubrum (T. rubrum) verursacht. Durch Verschleppung kann leicht eine Tinea corporis entstehen – oder eine Tinea inguinalis mit Ringläsionen und mildem Juckreiz in der Leisten-, Anal- und Genitalregion. Um dies zu vermeiden, sollten die Patienten zuerst die Socken und dann die Unterwäsche anziehen. Für die Dermatophytenkultur müssen mit dem „scharfen Löffel“ Haut- oder gegebenenfalls Nagelspäne gewonnen werden, ein bloßer Hautabstrich genügt nicht. Das Wachstum erfordert mehrere Wochen bei 26–28 °C; zu lange, um mit der Therapie zu warten. Auch hier hat sich für die Initialtherapie die breit wirksame Creme mit Miconazol/Flupredniden bewährt. Alternativen sind topisches Terbinafin, Ciclopirox oder Amorolfin. Ergänzend können Terbinafin, Fluconazol oder Itraconazol systemisch verabreicht werden. Frühzeitig behandelt, heilen die Läsionen meist nach zwei bis drei Wochen folgenlos ab.
Hunde, Katzen, Meerschweinchen, Pferde oder Rinder können Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes Typ III, III*, IV oder Trichophyton verrucosum tragen, ohne dass dies am Fell sichtbar wäre. Die Fungi verursachen beim Menschen eine Tinea faciei oder corporis und können sekundär in den Genitalbereich verschleppt werden, mit flächigen Ringläsionen an den Innenseiten der Oberschenkel oder gluteal (nicht am Mons pubis), oft stark juckend. Die Behandlung entspricht der bei anthropophilen Fungi. Sie muss bis zum Negativnachweis in der Kultur erfolgen, meist über drei bis vier Wochen, dann tritt auch hier in der Regel eine restitutio ad integrum ein.
In den vergangenen Jahren werden zunehmend schwere Krankheitsverläufe durch neue Genotypen von T. mentagrophytes, etwa den T. mentagrophytes Typ IV, beobachtet. Sie fallen auf durch tiefe Trichophytie in der Schamregion (primär genital; Mons pubis; nicht auf Glans penis), mit pustulierendem Infiltrat, starken Schmerzen und Systemreaktionen. Die Patienten sind zumeist arbeitsunfähig; einige müssen hospitalisiert werden. Die systemisch-topische Therapie dauert mehrere Monate und mündet fast immer in eine restitutio cum defectu mit narbiger Alopezie. Risikofaktoren sind Reisen nach Südostasien, Intimrasuren, wechselnde Sexualpartner oder der Besuch von Fitnessclubs. Die Erkrankung ist jedoch nicht nur sexuell, sondern auch anderweitig übertragbar. Die sichere Diagnose durch PCR nach mehrwöchiger Kultur ist aufwendig. Die Behandlung sollte jedoch unverzüglich mit breit wirksamen topischen und systemischen Medikamenten begonnen werden.
Die 73 Teilnehmer nutzten die Diskussionsrunden zwischen den Vorträgen für zahlreiche Fragen, die von den Referenten souverän und detailliert beantworten wurden. Dabei ging es insbesondere um die sichere und rasche Diagnostik, um Behandlungsdauer und Kombinationsmöglichkeiten der bewährten Lokal- und Systemtherapien, um das Monitoring der Verträglichkeit sowie um Praxistipps zur Vermeidung von Reinfektionen.
Oft hilft eine „polypragmatische Therapie“
Die Kombinationstherapie mit Miconazol/Flupredniden ist effektiv gegen Hefen, Dermatophyten, Schimmelpilze und grampositive Bakterien einschließlich Methicillin- oder Fusidinsäure-resistentem Staphylococcus aureus (S. aureus). Die minimale Hemmkonzentration aller genannten Erreger liegt weit unter der in der Creme verfügbaren Konzentration [1–3]. So bietet sich Miconazol/Flupredniden als „polypragmatischer Therapieansatz“ auch zur Initialtherapie unklarer Hautläsionen an, denn viele Differenzialdiagnosen der Mykosen werden ebenfalls durch Erreger ausgelöst, die zum Therapiespektrum der Creme gehören. Sie wirkt z. B. auch bei Follikulitis Bockhart („Whirlpool-Dermatitis“; S. aureus) oder Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) sowie bei mykotisch superinfizierten Ekzemen/entzündeten Mykosen. Die Steroidkomponente fördert durch Reduktion von Inflammation, Schmerz und Juckreiz die Therapieadhärenz und erleichtert die Hautpenetration und Depotbildung des Antimykotikums. Die physiologische Hautmikrobiota wird dabei geschont [1,4].
1 Fachinformation Decoderm® tri Creme
2 Sawyer PR et al., Drugs 1975; 9: 406–423
3 Nenoff P et al., Mycoses 2017; 60: 552–557
4 Kolb-Mäurer A et al., Akt Dermatol 2017; 43: 518–523
Online-Fortbildung „Die Mykose in der Hose“ (Veranstalter: RG-Ärztefortbildung und Almirall Hermal GmbH), Mai 2021
Pflichttext:
Decoderm® tri. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 g Creme enthält: Flupredniden-21-acetat1 mg, Miconazolnitrat 20 mg. Sonstige Bestandteile: Gereinigtes Wasser; Propylenglycol; Stearylalkohol (Ph.Eur.) ; Glycerolmonostearat-Macrogolstearat5000 (1:1); Glycerolmonostearat 40-55; mittelkettige Triglyceride; weißes Vaselin (enthält Butylhydroxytoluol (Ph.Eur.); Dimeticon 100. Anwendungsgebiete: Zur Initialtherapie von oberflächlichen entzündlichen Dermatomykosen, hervorgerufen durch Dermatophyten und Hefepilze sowie von Ekzemen, die durch Pilze und/odergrampositive, gegenüber Miconazol empfindliche Bakterien infiziert sind. Nach Abklingen der Entzündung kann die Pilzerkrankung der Haut - wenn nötig - mit einem reinen Antimykotikum weiterbehandelt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen, anderen Imidazol-Derivaten oder einen der sonstigen Bestandteile, spezifische Hautprozesse (Lues, Tbc), Varizellen, Vakzinationsreaktionen, periorale Dermatitis, Rosazea, Akne, primäre eitrige Hautinfektionen; nicht auf Augenlidern, atrophischer Haut, auf Wunden und Ulcera anwenden. Vorsicht bei Anwendung im Gesicht. Schleimhautkontakt vermeiden. Generell sollte eine Langzeitanwendung, Anwendung auf mehr als 10 % der Körperoberfläche und Anwendung unter Okklusivbedingungen, besonders bei Kindern, unterbleiben. Anwendung bei Säuglingen und Kleinkindern unter 2 Jahren ist kontraindiziert. Schwangerschaft: Keine Anwendung während der ersten drei Monate einer Schwangerschaft. Später nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung anwenden. Eine großflächige (mehr als 10 % der Körperoberfläche) oderlangfristige Anwendung und okklusive Verbände während der Schwangerschaft vermeiden. Bei Anwendung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Fötus die Gefahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderlich macht. Stillzeit: Bei einer großflächigen oder langfristigen Anwendung nicht während der Stillzeit anwenden bzw. wenn die Anwendung erforderlich ist, sollte abgestillt werden. Kontakt des Säuglings mit den behandelten Hautpartien vermeiden. Warnhinweise: Propylenglycol und Stearylalkohol können Hautreizungen (z.B. Kontaktdermatitis) hervorrufen. Butylhydroxytoluol kann örtlich begrenzt Hautreizungen (z. B. Kontaktdermatitis), Reizungen der Augen und der Schleimhäute hervorrufen. Nebenwirkungen: Selten: Allergische oder irritative Hauterscheinungen, Hautausschlag. Sehr selten: Hyperpigmentierung der Haut. Bei großflächiger und/oder länger dauernder Anwendung und besonders unter Okklusivbedingungensind lokale Hautveränderungen wie Atrophien, Teleangiektasien, Striaedistensae, Steroidakne, periorale Dermatitis, Hypertrichose und Depigmentierung sowie eine Suppression der Nebennierenrindenfunktion nicht auszuschließen, besonders bei Kindern und Kleinkindern. Bei Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von Decoderm tri kann es zu lokalen Reizerscheinungen (z.B. Rötung, Brennen, Juckreiz) sowie zu Kontaktsensibilisierung kommen. Nicht bekannt: Verschwommenes Sehen.
Stand der Information: Oktober 2020
Almirall Hermal GmbH • 21462 Reinbek
www.almirall.de – e-mail:info@almirall.de
