Schmerz ist mehr als ein Symptom: Er manifestiert sich auf molekularer Ebene und wird über zentrale Afferenzen spürbar, er chronifiziert über vegetative Rückkopplungsmechanismen und beeinflusst damit das tägliche Leben der Betroffenen. Die Arten von chronischen Schmerzen sind vielfältig: Kopfschmerzen, Schmerzen aufgrund einer Neuropathie oder postherpetisch sowie bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Unabhängig von der Grunderkrankung beeinträchtigt Dauerschmerz die Lebensqualität. Wird der Schmerz gemindert, verbessert sich die Lebensqualität deutlich. Für diesen Zusammenhang besteht eine starke Evidenz, wie eine Untersuchung aus Schweden zeigte.[1]

Minze bei Spannungskopfschmerzen

In den aktuellen Leitlinien zu chronischen Kopfschmerzen wird Pfefferminzöl als pflanzliche Alternative erwähnt.[2] So gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit bei einer großflächigen Applikation auf Schläfen und Nacken. Nach Herstellerangaben wird Menthae piperitae aetheroleum mit Hilfe eines Applikators gleichmäßig auf Schläfen, Stirn und Nacken aufgetragen. Das kann auch mehrmals erfolgen, mit Wiederholungen im Abstand von 15 Minuten. Stellt sich allerdings zwei Stunden nach Beginn keine Besserung ein, bricht man die Behandlung besser ab. Empfohlen wird das mentholhaltige Öl bei leichten bis mittelschweren Spannungskopfschmerzen ab einem Alter von sechs Jahren. Nebenwirkungen wie Brennen und Rötungen sind möglich, in seltenen Fällen allergische Reaktionen. Gerade bei Spannungskopfschmerzen sollte die kontinuierliche Anwendung von Analgetika vermieden werden, da diese selbst kopfschmerzunterhaltend wirken. Der sogenannte Analgetika-Kopfschmerz droht, wenn länger als 15 Tage pro Monat mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder anderen Analgetika therapiert wird. Spannungskopfschmerzen entstehen, wenn die Nozizeption in der Muskulatur gestört ist und sich die Schmerzmodulation in Rückenmark und Gehirn verändert. Es kommt zu beidseitigen, dumpf drückenden oder bohrenden Schmerzen, die von okzipital nach frontal verlaufen. Direkter Angriffspunkt für Pfefferminzöl sind die schmerzleitenden Nervenbahnen. Durch Hemmung der nozizeptiven Afferenzen in der Haut entsteht ein analgetischer Effekt. Wie eine grundlegende Studie zeigte, wirkte die mehrfache lokale Applikation einer 10%igen Pefferminzöl-Lösung ähnlich wie die Standardbehandlung mit 1.000 mg Paracetamol. Bereits nach 15 Minuten reduzierte sich die Kopfschmerzintensität signifikant im Vergleich zu Placebo und hielt während des einstündigen Beobachtungszeitraums an.[3]

Capsaicin und Benfotiamin bei Neuropathien

10–20 % aller Patienten, die eine Infektion mit Herpes zoster durchmachen, erleben im Anschluss einen postherpetischen Schmerz. Frühestens vier Wochen nach dem Abklingen entsteht ein dumpfer, brennender Dauerschmerz mit einschießenden, schmerzhaften Attacken. Grund dafür sind die durch Virusbefall sensibilisierten Schmerzfasern, die übermäßig erregt werden und das Schmerzempfinden erhöhen. In dieser Situation können Zubereitungen von Capsicum frutescens für kurze Zeit lokal aufgetragen werden. Über zwei Tage angewandt, bewirkt Capsaicin einen lokalen Entzündungsreiz, der zur Bildung körpereigener Proteine führt, die antiphlogistisch und analgetisch wirksam sind. Der sogenannte Counterirritant-Mechanismus bewirkt eine Schmerzlinderung, indem das Gehirn von der Wahrnehmung der Schmerzsignale abgelenkt wird. Capsaicin wirkt außerdem auf die Nervenendigungen, die ein Wärmegefühl erzeugen, dazu hyperämisch und kapillarerweiternd. Schließlich soll Capsaicin die Synthese der Prosta­glandine und der Substanz P hemmen. Wie ein systematisches Review von sechs klinischen Studien zeigte, war die Applikation von Capsaicin bei der Post-Zoster-Neuralgie hocheffektiv. So rangierte die Differenz der durchschnittlichen prozentualen Veränderung in den Schmerzscores zwischen -31 und -4,3. Das belegt die hohe Wirksamkeit der Anwendung und impliziert eine Schmerzreduktion durch Capsaicin, so die abschließende Bewertung.[4]

Capsaicin-Zubereitungen enthalten als halbfeste Formulierungen 0,02–0,05 % bzw. als flüssige Formulierungen 0,005–0,01 % Capsaicinoide. Pflaster enthalten 10–40 mg des Cayennepfefferwirkstoffs pro Quadratzentimeter. Die Zubereitungen werden zwei- bis dreimal täglich dünn auf die gesunde Haut aufgetragen. Außer bei Post-Zoster-Neuralgien wirken Capsaicin-Zubereitungen auch bei der diabetischen Polyneuropathie. Hier nimmt die Schmerzintensität deutlich ab und bei einer Therapieresistenz werden herkömmliche Maßnahmen positiv beeinflusst. Abgesehen von anfänglichen lokalen Reaktionen wie Erythem, Stechen und Brennen, die ab einer Dosierung von 0,075 % und bei Pflastern auftreten, sind schwerwiegende Nebenwirkungen selten. Die maximale Anwendungsdauer beträgt zwei Tage, die erneute Anwendung auf dem gleichen Hautareal sollte erst nach 14 Tagen erfolgen. Für die Langzeittherapie eignen sich capsaicinhaltige Zubereitungen nicht, da sensible Nervenendigungen reversibel geschädigt werden können. Nervenschäden entwickeln sich bei mehr als jedem dritten Diabetiker. Durch die Hyperglykämie werden pathogene Wege des Glucoseabbaus aktiviert und Prozesse angestoßen, die Nerven und Gefäße schädigen. Ursächlich für die Entwicklung einer diabetischen Neuropathie ist ein Mangel an B-Vitaminen; gleichzeitig ist der Thiaminspiegel im Vergleich zu Nicht-Diabetikern bei Diabetikern um ungefähr 75 % vermindert. Vitamin B1 fungiert im Kohlenhydratstoffwechsel als Cofaktor der Transketolase, die die erhöhte Bildung der nervenschädigenden Abbauprodukte reduziert. Die Vorstufe von Vitamin B1 ist Benfotiamin, das fettlösliche Eigenschaften aufweist und dadurch besser aufgenommen wird. Wie in einer randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden Pilotstudie beobachtet, kam es in der Verumgruppe (400 mg Benfotiamin über drei Wochen) zu einer statistisch signifikanten Verbesserung im Neuropathie-Score, am deutlichsten beim Parameter Schmerz. Mehr Patienten aus der Interventionsgruppe als der Placebogruppe bewerteten ihren klinischen Zustand als besser. Auch die Ärzte schätzten Benfotiamin als effektiver ein.[5] Die Behandlung ergänzt eine optimale Blutzuckereinstellung und die symptomatische Schmerztherapie, da das Vitamin in die Pathogenese der diabetischen Neuropathie eingreift.

Teufelskralle und rheumatischer Formenkreis

Rheumatische Erkrankungen verlaufen chronisch. Somit ist eine multimodale Langzeittherapie nötig, die einen pharmakologischen Ansatz und physikalische Maßnahmen kombiniert. Adjuvant können Phytopharmaka eingesetzt werden, nicht zuletzt um NSAR einzusparen. So empfiehlt man pflanzliche Wirkstoffe bereits im Akutstadium, denn die optimale Wirkung tritt erst nach mehreren Wochen ein. Wie eine systematische Übersichtsarbeit verdeutlichte, war die Behandlung mit Teufelskralle klinisch evident. In dem Review waren komplementäre und alternative Therapien beim arthritischen Schmerz unter die Lupe genommen worden.[6] Devil’s claw, Harpagophytum procumbens, ist eine am Boden kriechende Pflanze der Kalahari-Wüste im südlichen Afrika. Die tiefen Pfahlwurzeln und die sekundären Wurzelknollen enthalten 1–3 % Iridoidglycoside, die sogenannten Harpagoside, außerdem Zucker, Triterpene, Phytosterole, aromatische Säuren und Flavonoide. Harpagosid, die Hauptkomponente, hemmte in vitro die Synthese verschiedener Entzündungsmediatoren, und zwar durch Unterdrücken der induzierbaren Stickstoffmonoxid-Synthase und der Expression der Cyclooxigenase-2. Wie das Harpagosid genau wirkt, wurde in einem In-vitro-Modell der osteoarthritischen Entzündung nachgewiesen. Dabei stellte man eine signifikante antiinflammatorische Wirkung fest, die durch Hemmung der Entzündungsstimuli in den Chondrozyten ausgeübt wurde. Der Wirkstoff veränderte signifikant die Expression von Chemokinen in den Chondrozyten, die zuvor mit IL-1ß stimuliert worden waren.[7] In klinischen Studien verbesserten verschiedene Wurzelknollenextrakte signifikant das klinische Bild bei Knie- und Hüftarthritis, und zwar im Hinblick auf Schmerz, Bewegungseinschränkung und Gelenkreiben. Dosiert wurde mit 50–60 mg Harpagosid täglich über 8–16 Wochen.[8] Einem systematischen Review zufolge besteht starke Evidenz für die klinische Wirksamkeit bei Zubereitungen, die mehr als 50 mg Harpagosid enthalten. Evidenz besteht auch für entzündliche und schmerzhafte Zustände.[9] Die Nebenwirkungen (gastrointestinal, zentral, allergisch) werden ähnlich wie bei Placebo bewertet.[9]

Schmerzlindernde Baumrinde

Dass ein Komplex aus Goldrutenkraut, Eschenrinde sowie Rinde und Blättern der Zitterpappel verschiedene entzündungsrelevante Enzyme und Cytokine hemmte, hatten präklinische Untersuchungen gezeigt.10 Des Weiteren wurden Wirksamkeit und Sicherheit des Phytokomplexes (STW1) quantitativ untersucht. So zeigten die gepoolten Daten aus elf Studien, dass STW1 signifikant wirksamer war als Placebo. Und zwar sowohl in der globalen Patienteneinschätzung der Gesamtpopulation als auch in der Subpopulation „andere rheumatische Erkrankungen“. Bei der Untergruppe „degenerative Gonarthrose“ wurde das nicht beobachtet. Im Vergleich zu nichtsteroidalen Antirheumatika unterschied sich STW1 in allen Populationen nicht signifikant, auch im Hinblick auf den Ruhe- und Bewegungsschmerz (s. Abb). Die Nebenwirkungsrate war gering (Placebo 8,1 %, STW1 14,2 %, NSAR 18,9 %). So zeigte die Phytokombination bei Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen eine bessere Schmerzreduktion als Placebo, die vermutlich äquivalent zu der Wirkung von NSAR ist. Die Therapie wurde gut vertragen.[10]